卡前列素氨丁三醇注射溶液联合背带式缝合术在剖宫产后出血的疗效分析

张军莲

广东省东莞市凤岗华侨人民医院妇产科，广东东莞 523600

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，是严重的分娩并发症，发生率约占分娩总数的2%～3%，是我国产妇死亡的首要因素。产后如出现难以控制的大出血，产妇会迅速出现失血性休克及DIC，危及生命。为了抢救孕产妇生命，往往在常规治疗无效的情况下行子宫次全切或子宫全切除术，使患者完全失去生育能力，并造成心理损伤，易引发医疗纠纷。笔者所在医院2009年6月～2011年6月用卡前列素氨丁三醇注射溶液联合背带式缝合术防治剖宫产后出血患者94例，止血迅速，疗效确切，避免了子宫切除，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2011年6月卡前列素氨丁三醇注射溶液预防剖宫产术中难以控制的宫缩乏力性大出血患者94例，联合B-Lynch缝合术者32例，患者年龄18～45岁，平均（32.8±3.1）岁，孕 33～ 44周，孕 1～12次，初产妇21例，经产妇73例。手术指征：前置胎盘；胎盘早剥；巨大儿；活跃期停滞；瘢痕子宫；臀位；重度子痫前期；妊娠合并心脏病。

1.2 方法

1.2.1 指征 采用腰硬联合麻醉和经腹子宫下端剖宫产术。术中出血原因均以宫缩乏力为主，胎盘娩出后，继而子宫呈软袋装改变，采用传统宫缩剂，按摩子宫，局部创面8字缝合，温盐水纱垫压迫止血，缝扎子宫动脉等无效且出血量＞500 mL时，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射溶液（欣母 沛，Pharmacia&Upjohn company，H20070251）250μg，仍有活动性出血且出血量＞800 mL，将子宫娩出腹腔，用双手纵向压迫子宫，加压后出血基本停止，则行背带式缝合术。称重法判断出血量，休克者予以大量补液、输血等抗休克处理。

1.2.2 方法 用1-0微桥线自子宫右内侧3 cm的切口下缘2～3 cm处进针，穿过宫腔自切口上缘2～3 cm、子宫右内侧4 cm处出针，然后将缝线距离右宫角部3～4 cm处垂直绕向子宫后壁，在子宫前壁相应部位进针，进入宫腔横向至左侧后壁与右侧相应位置进针，出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，在与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上下缘缝合，助手双手加压宫体，缓慢渐进性拉紧微桥线，尽可能避免损伤达到加压目的，将线打4～5个结，使子宫呈压缩状态，无出血或出血减少，子宫色泽正常后，将子宫放入腹腔，最后按常规方法缝合子宫切口及腹壁。如宫缩仍然乏力，间隔15～30 min宫体重复注射卡前列素氨丁三醇注射溶液250μg。

1.2.3 注意事项 ①如继续有大量出血，间隔15～30 min，宫体可继续注射卡前列素氨丁三醇注射溶液。②进针不能太靠近宫颈边缘，以防损伤子宫动脉。③拉线时用力的方向需垂直子宫壁平面，以免损伤充满血窦的子宫壁。④缝线拉紧后提起容1指为宜，太紧子宫缺血坏死，太松不能收缩子宫肌壁，无效。⑤术后观察30 min，确定疗效和子宫壁色泽，缝合子宫切口及关腹。⑥术后需继续检查阴道出血情况。

1.3 疗效判断

①有效：阴道出血量＜50 mL/h，子宫收缩好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量增多；②无效：阴道出血量＞50 mL/h，子宫不收缩，质软，继续出血，生命体征恶化，尿少＜30 mL/h，或无尿量。

2 结果

剖宫产术中出血的94例患者，其中预防性应用卡前列素氨丁三醇注射溶液者者41例，使宫体及子宫下段强烈收缩，出血＜500 mL；21例患者出血量为500～1 000 mL，单用卡前列素氨丁三醇注射溶液有效控制了产后出血；出血＞1 000 mL者32例，采用卡前列素氨丁三醇注射溶液联合应用背带式缝合术，均有效控制产后大出血，保留了子宫，血压上升，生命体征平稳，尿量增多，无并发症发生，切口如期拆线，均为甲级愈合，全部顺利出院。产后42 d复查体检及B超检查未发现异常。随访，无晚期产后出血发生。

3 讨论

目前尚无一种绝对的方法能够预测和处理剖宫产时出血。宫腔填塞的缺点是感染和再出血，操作不当时易造成宫腔内积血，而阴道不流血的假象；子宫动脉上行支结扎法，对于子宫下段胎盘剥离面血流如注的大出血无效，且侧支循环建立后有再出血的可能；髂内动脉结扎控制出血有效率为42%，手术创伤大，难度大，时间长；髂内动脉栓塞术效果不错，基层医院因条件所限无法进行。当上述方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，这不仅破坏了女性盆腔结构，而且使育龄妇女丧失了生育功能，严重影响妇女身心健康。子宫有分泌功能，绝经前切除子宫，常引起更年期症状，因此设法保留子宫对育龄期妇女尤其重要。卡前列素氨丁三醇注射溶液联合背带式缝合术防治剖宫产中宫缩乏力性产后出血，保留了子宫，疗效显著，其原理如下。

卡前列素氨丁三醇注射溶液作为CA载体，在体内与平滑肌细胞上的PGS受体结合，在子宫肌上可作为钙离子的载体，以增加钙离子通过肌细胞膜的返流量及促进肌质网库存钙离子的释放，提高细胞内钙离子浓度，抑制腺苷环化酶，阻断CAMP形成，从而使肌质网膜蛋白磷酸化下降，减少了与钙离子结合，最后导致胞浆钙离子增加，触发肌原纤维的收缩，同时刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩，具有强而持久的子宫平滑肌收缩作用。临床上用于治疗常规方法无效的子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血，它可增加子宫平滑肌张力，提高子宫内压力，使宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血目的。另外，在内源性前列腺素的作用下，血小板大量聚集，形成血凝块，有效堵塞胎盘剥离面的血管，在胎盘部位发挥止血作用，具有强而持久的特点。卡前列素氨丁三醇注射溶液在国外从20世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性及安全性。2002年进中国，2009年笔者所在医院开始应用，近年来临床普遍引用来治疗产后严重出血。其用法为250μg深部肌肉注射或子宫壁注射，如要必要可15～30 min重复使用，数次注射250μg剂量后子宫收缩力仍不足者，剂量增至500μg，最大用量2 mg。连续应用不超过2 d。临床经验，应用越早，效果越好。但哮喘、活动性心、肺、肝、肾等患者禁用，且对软产道损伤，凝血功能异常，胎盘胎膜残留引起的大出血无效。

背带式缝合术是新的控制产后出血的外科手术缝合方法，它的治疗原理是减少盆腔动脉压，机械性纵向压迫使子宫壁弓状血管被有效的挤压，血流明显减少减缓，局部血栓形成而止血，同时血流减少，子宫肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血，疗效迅速确切，背带式缝合术宜早不宜晚，避免子宫切除。1997年首次报道以来，全世界已经实施，笔者所在医院自2009年推广以来，效果明显。

总之，卡前列素氨丁三醇注射溶液联合背带式缝合术防治剖宫产中宫缩乏力性产后出血具有操作简单、保留子宫、手术时间短、止血迅速、可靠安全、高效方便等优点，是处理子宫弛缓性产后出血的很好选择，尤其对基层医院髂血管结扎不到位者，易于掌握及推广。

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