老年人便秘中西医治疗进展

徐 艺 蔡克银

便秘是消化系统常见症状之一，既可单独出现，亦是某些疾病的伴发症状，又能成为其他疾病的诱因。尤其是老年人，常因某种疾病导致卧床时间延长，加之精神、饮食等因素影响而产生便秘［1］。于普林等采取多级、整群抽样方法，对我国6个城市8252名年龄≥60岁的老年人进行慢性便秘的横断面流行病学调查，结果显示，随着年龄增长慢性便秘的患病率逐渐增高，(60～64)岁年龄段为8.7%，而≥85岁者高达19.5%［2］。由于便秘用力增加腹压，屏气使劲排便造成老年人的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势，如诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血等［3］。老年人便秘还能引起肛裂、痔疮、肠扭转、肠梗阻和直肠溃疡等严重并发症［4］。这不仅改变老年的心理和生理功能，更降低患者生存质量［5］。因此在临床上积极开展对老年人便秘的治疗，不仅能解除患者便秘之苦，同时也可以减少其他相关疾病的发生，意义重大。

1.诊断标准

根据罗马Ⅲ的标准，便秘的定义为：①排便困难，硬便，排便频率减少或排便不尽感;②每周完全排便＜3次，每天排便量＜35g;③全肠道转运状况推荐用国际通用的Bristol粪便分型来判断，符合便秘标准者多为BristolⅠ～Ⅱ型［6］。

2.老年便秘病因及分类

根据老年人便秘发生的特点，可将老年便秘作如下分类：①单纯性便秘：由于个人的生活习惯，比如食物过于精细而纤维素太少，不能对胃肠道产生有效的刺激。②功能性便秘：由传输功能障碍或出口梗阻造成的。③器质性便秘：由全身性疾病及肛直肠等器质性疾病引发的;④药物性便秘：由于长期服用泻剂、抗抑郁药、止痛药、抗酸药、利尿剂、降压药等药物引发。

3.老年人便秘的治疗

3.1 现代医学治疗 在治疗老年便秘时，通常如果患者能够饮用足够水的话，可以首选口服容积性泻剂，其包括富含纤维的食物和含多糖或纤维素衍生物的药物。若症状持续，可以考虑改用乳果糖或PEG，其为不吸收性糖，可在肠腔内形成高渗状态，刺激肠道发挥导泻作用。若症状仍不能缓解，还可考虑使用润滑性泻剂，如甘油、蜂蜜、液体石蜡等，但长期应用润滑性泻剂可导致脂溶性维生素吸收不良。对于严重患者，也可以考虑短期适量应用刺激性泻剂以缓解症状，可分为蕙醒类、多酚类、蓖麻油、脱氧胆酸等，如常用的中药泻剂如大黄、番泻叶、芦荟等。治疗老年慢性便秘还包括胃肠动力及微生态制剂药物。胃肠动力药包括西沙必利、莫沙必利等，可以与其他药物合用效果更佳。对于微生态制剂，如丽珠肠乐、米雅、金双歧等含双歧杆菌，国外的一项研究表明对于老年慢性便秘患者，该类药物可以作为辅助用药，因此，也被用作功能性益生菌来改善人类健康有助于防止便秘［7］。当然，在选择具体药物时，必须考虑每一个患者的具体情况，若该老人合并肾功能衰竭，就应避免使用容积性泻剂、盐类渗透性泻剂和刺激性泻剂;若合并心功能不全，则应避免服用盐类渗透性泻剂;若合并严重糖尿病，应慎用乳果糖;若在就诊之前，已自行长期服用刺激性泻剂并产生依赖时，则应考虑逐步减少刺激性泻剂的用量，同时以其他更安全的药物替代。

3.2 中医治疗

3.2.1 辨证治疗 辨证论治是中医药治疗疾病的基本方法，以辨证分型治疗老年便秘的临床报道较多，但各家标准各有所长。王耀将本病分为3个证型，脾肾亏虚型治以益气温阳、润肠通便，方用八珍汤、济川煎加减;阴津亏耗型治以养阴生津、养血润燥，方用增液承气汤加减;气机郁滞型治以理气顺滞、清热通便，方以六磨汤加减［8］。付照将老年便秘分血虚津亏型，以养血润燥为主，方用《尊生》润肠丸加减;肺脾气虚型，以益气润肠为主，方用黄芪汤加党参、白术等;肾阳虚弱型，以温阳通便为主，方用济川煎加肉桂等［9］。冯建庄将老年便秘分为脾虚气弱型，治宜补脾益气、润肠通便，予当归润肠汤合本事黄芪汤加减;肝郁气滞型，治宜顺气行滞、清金润燥，予东垣清燥汤合六磨汤加减;阴虚肠燥型，治宜滋阴补肾、润燥通便，予景岳济川煎合润肠丸加减［10］。郭慧君等将老年便秘分肺脾气虚型，治宜健脾益气、润肠通便，予黄芪汤合四君子汤加减;脾肾阳虚型，治宜温补脾肾、润肠通便，予济川煎合四君子汤加减;阴血亏虚型，治宜滋阴养血、润肠通便，予润肠丸合增液汤加减;肠道气滞型，治宜顺气行滞通便，予六磨汤加减［11］。韩丽丽将老年便秘分为：脾胃气虚型，治以补中益气汤加枳术丸;脾肾阳虚型，方选济川煎加补脾益气之药;血虚阴亏型，治以增液汤加四物汤配五仁丸联合应用［12］。

3.2.2 单方治疗 目前国内治疗老年人便秘的成方很多，并随证加减，得到了很好的疗效。孙中伟等用炙甘草汤加枳壳、瓜蒌(炙甘草15g，人参10g，生地黄30g，麦冬、麻子仁、阿胶各20g，桂枝、生姜、大枣各10g，枳壳15g，瓜蒌20g)治疗老年性慢性便秘35例，痊愈占43%，显效占31%，没有无效病例［13］。甘莉等用四物汤加味(当归、生地黄、熟地黄各20g，川芎6g，白芍12g，制大黄 10g，桃仁 9g，枳壳 5g，杏仁、麻仁各9g)治疗老年便秘48例，有效率达91.7%［14］。王齐军以济川煎加减(肉苁蓉、当归、枳壳、制首乌、瓜蒌仁、白术各15g，太子参30g，牛膝、杏仁、槟榔各12g，升麻10g)治疗老年便秘62例，有效28例，无效4例，总有效率93.3%［15］。李建荣用润肠丸(当归、太子参、桑椹子、生首乌、桃仁、枸杞、肉苁蓉、草决明、牛膝)治疗老年性便秘200例，总有效率98%［16］。金萍用加味黄芪汤(黄芪 25g，白术15g，枳壳 10g，草决明 10g，陈皮10g，肉苁蓉 12g，牛膝 10g，砂仁 6g，党参 15g，升麻 8g，当归10g，甘草6g)治疗老年气虚型便秘36例，总有效率100%［17］。金锋等用补中益气汤加减(炙黄芪、党参各20g，白术15g，当归10g，陈皮9g，炙甘草、升麻、柴胡各6g)治疗老年功能性便秘116例，有效率87.07%，好转率为95.69%［18］。

3.2.3 针灸治疗 针灸等疗法对老年便秘有较好的作用。邓月红取双侧天枢，左侧水道，左侧归来治疗老年性便秘78例，治疗4周后，有效率达97.5%［19］。夏春发等取肺俞、脾俞、肝俞等穴治疗老年性便秘45例，总有效率达100%［20］。李洁新等以脾俞、三阴交、足三里、太溪、关元、大肠俞、天枢为主穴治疗老年性便秘37例，总有效率为94.59%［21］。

3.3 中西医结合治疗 目前有许多医家利用中药联合西药治疗老年慢性便秘，也取得了不错的疗效。如李涛用复方黄芪汤加味与西沙必利结合治疗老年性便秘，总有效率为82.22%，而单独使用西沙必利，总有效率62.22%［22］。王勉等用四君子汤合增液汤加减联合用莫沙必利治疗老年性便秘，对照组仅口服莫沙必利，治疗组总有效率96.36%，对照组总有效率70.59%［23］。刘艳东用莫沙必利联合麻仁润肠丸治疗老年便秘59例，显效49%，有效46%，无效5%［24］。范京国等用益气润肠方加减配合西沙必利中西医结合治疗老年功能性便秘96例，总有效率93.75%，对照组给予西沙必利片或胶囊 10mg或给予果导片(50～100)mg，总有效69.79%［25］。何跃东给予中药(黄芪30g，白术18g，生地15g，玄参 15g，麦冬 15g，肉苁蓉 15g，当归 12g，牛膝 12g，升麻 12g，枳壳15g，败酱草15g，甘草6g)联合莫沙必利治疗老年慢性便秘28例，对照组仅口服中药治疗用，治疗组总有效率96.43%，对照组总有效率53.57%［26］。

4.结论

在治疗老年人便秘，首先须饮食调节和行为训练治疗，若无明显效果，再考虑药物治疗，遵循的原则是选择一些治疗效果可靠、副作用小的药物，创伤性疗法不主张应用。当现代医学无有效治疗手段的情况时，采用中医药辨证施治不失为一种选择。便秘作为多种疾病的一种症状或症状群，并不是孤立存在的，采用中药疗法可以在整体上予以调理，且中药治疗安全、有效，疗效好，成本低，注重整体调节的优势，发挥重要作用。因此在治疗老年便秘时，既要发挥中医药的优势和长处，也要积极采用现代医学的研究成果和手段，以及西药在急症方面的优势，采取中西医结合，取长补短，扬长避短，才能取得较好的临床疗效。

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