顺行输尿管软镜在复杂上尿路疾病诊治中的应用

罗华荣 廖国强 卞崔冬 桂亚平 袁 涛 吴登龙

(同济大学附属同济医院泌尿外科，上海 200065)

复杂性肾结石经皮肾镜石术(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)术后结石残留、根治性全膀胱切除Bricker术后输尿管肠段吻合口狭窄、尿流改道后上尿路疾病的诊断等问题临床处理比较棘手。经皮肾穿刺造瘘(percutaneous nephrostomy，PCN)联合顺行输尿管软镜技术使这些临床难题的微创治疗成为可能。2007年1月～2010年7月我院采用顺行性输尿管软镜诊断和治疗23例存在上述问题的上尿路疾病，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄(51±17)岁。肾脏复杂性结石17例:左侧8例，右侧9例;结石直径(4.5±2.1)cm，1例合并右侧上盏憩室结石，结石直径0.8 cm;肾盂积水程度:轻度4例，中度4例，重度9例。3例膀胱癌行根治性全膀胱切除Bricker术后5～16个月，输尿管回肠吻合口狭窄，其中1例伴右侧输尿管结石，结石直径0.5 cm，梗阻上方输尿管扩张，肾盂中度积水。2例右侧输尿管上段结石嵌顿2个月，结石位于L3椎体水平，直径1.5、1.8 cm，周围炎性息肉增生致结石嵌顿可能，行后腹腔镜下输尿管切开取石术中结石移位。尿道损伤后闭锁长期膀胱造瘘1例，不明原因肉眼血尿，尿脱落细胞检查阴性，影响学检查发现性质不明的右侧输尿管病变。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国AMCI公司DUR－8E输尿管软镜，德国Storz公司输尿管镜，德国W.O.M公司U100双频双脉冲激光(FREDDY)碎石系统等设备。

1.2.2 手术方法 17例复杂性肾结石采用全身麻醉，取患侧抬高45°斜卧位，B超定位穿刺。17例一期单通道行患侧PCN联合输尿管硬镜下激光碎石术，术中硬镜检查存在视野盲区，无法明确是否结石残留，3例硬镜将视野内结石碎石后更换输尿管软镜检并一期激光碎石，余14例2周后二期行输尿管软镜检查联合软镜下激光碎石术或联合双通道输尿管硬镜下激光碎石术，上盏憩室结石亦二期软镜碎石处理并行憩室内黏膜电灼术。术后常规留置F7双J管4周。术后2 d常规从静脉途径给予广谱抗生素。4周后拔除双J管，并复查泌尿系X线平片(KUB)，评估结石清除率。结石清除以KUB上无结石影为标准，术后残留结石碎块≤4 mm认为手术治疗成功［1］。

3例膀胱癌术后输尿管回肠吻合口狭窄，均一期行PCN联合输尿管软镜检查、吻合口狭窄内切开术、球囊扩张术，1例行激光碎石术，留置双J管6周。

2例输尿管上段结石行后腹腔镜下输尿管上段切开取石术，术中发现结石移位，分别经肋下、髂嵴上trocar操作孔置入输尿管软镜，经输尿管切口检查输尿管远端、肾盂端，明确结石移行入肾盂。术中改开放取石术。

1例膀胱造瘘术后血尿，一期行右侧PCN联合输尿管软镜活检术。

2 结果

17例复杂性肾结石:一期碎石3例，PCN后出血少，视野清晰，视野内结石碎石满意，其中1例术前CT显示肾盂结石伴上盏后盏一孤立结石，直径0.8 cm，更换输尿管软镜检查，2例各盏无结石残留，未见其他病变，1例伴上盏结石软镜下激光碎石成功，更换硬镜后冲出结石碎片;二期碎石14例，PCN后视野可行硬镜下激光碎石，均一期碎石满意，更换软镜视野不清，改二期行输尿管软镜检查，其中6例上下盏、2例平行盏、1例憩室结石残留，软镜下激光碎石成功，5例平行盏结石残留，肾盂轻度积水，软镜未视及，再行PCN术双通道激光碎石术。术后4周复查KUB无结石残留，无术后并发症。1例伴憩室结石4周后行静脉肾盂造影无结石残留，未见憩室影。

3例膀胱癌术后输尿管回肠吻合口狭窄，均一期行PCN，输尿管软镜顺利置到位，1例先行激光碎石术，狭窄环行内切开及扩张术。术后复查KUB双J管位置佳，无输尿管结石残留。术后6周软膀胱镜下经回肠代膀胱拔除双J管。拔管后3个月随访患侧肾积水无加重。

2例输尿管上段结石行后腹腔镜下切开取石，术中结石发生移位，输尿管软镜经trocar置入输尿管切口顺利，向上置入肾盂明确结石位置，改开放手术治疗。

1例膀胱造瘘尿道闭锁，性质不明输尿管病变，一期PCN、输尿管软镜检查见输尿管中段肿瘤，组织活检提示输尿管尿路上皮癌。

3 讨论

目前，输尿管软镜多采用逆行性的方式。但我们在临床实践过程中发现，复杂性肾结石及术后结石残留，肾下盏结石，下尿路病变，全膀胱切除尿流改道等情况都局限了逆行性输尿管软镜的临床使用，故我们探讨开展顺行性输尿管软镜。

经皮肾镜技术是肾盏结石的另一可选治疗方式，尤其适用于复杂性肾结石，但术中经单通道硬镜的视野仍然可能存在盲区，双通道必然导致出血、感染等并发症的增多［2，3］。逆行性输尿管软镜也仅局限于直径2 cm以下的中、上盏结石的处理，而且随着结石体积增大结石残留率增加［4］，尤其肾下盏结石因镜身弯曲较大难以逆行性输尿管软镜碎石［5］。复杂性肾结石术中决定一期还是二期联合输尿管软镜取决于术中视野的清晰程度，而视野的清晰程度与出血量、冲洗速度、积水程度、积水性质等因素有关，其中出血量是决定性因素。二期联合输尿管软镜的患者一期均因出血较多影响软镜视野而放弃。软镜的0°视野要比硬镜的视野小，冲洗液量、速度均不及硬镜，相同的出血量在硬镜下往往可以开展碎石等操作，而软镜则不行。二期PCN视野清晰，无出血，能够保证输尿管软镜其作用的发挥，基本不存在盲区。我们采用的是顺康DUR－8E输尿管软镜，镜体末端可上/下弯曲角度分别为180°/170°，但其转弯半径约1 cm。我们体会对于肾积水程度轻，操作通道平行盏的结石因软镜转弯半径较大则成为盲区，术中改双通道碎石治疗。术中采用德国W.O.M U100 FREDDY 激光碎石，5 Hz、120 mJ 能量，这些病例中无阴性结石患者，故碎石效果满意，选择200 μm光纤，保证软镜通道冲洗液量和软镜的可弯曲度。术中1例伴肾盏憩室结石，碎石成功同时行憩室电灼术，术后4周复查静脉肾盂造影，效果满意，避免了开放手术带来的创伤。通过本组病例我们体会到，顺行性输尿管软镜联合PCNL对减少视野盲区，从而减少结石残留、减少肾盏疾病漏诊、减少开放手术、减少双通道，使手术更安全有效。

根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱肿瘤的标准方法，Bricker术是全膀胱切除后最常采用的尿流改道方式之一。由于术中双侧输尿管下段均经较大范围游离，术后输尿管肠段吻合口狭窄继发结石形成是该术式重要的中远期并发症［6］。因Bricker术后回肠肠段内输尿管开口难以寻找且活动度大，故通过逆行途径处理上尿路结石难度很大［7］。吻合口狭窄行内切开联合球囊扩张远期效果优于单纯球囊扩张［8］，故我们采用PCN联合输尿管软镜碎石、内切开狭窄环联合球囊高压扩张，术后随访3个月上尿路梗阻程度未进行性加重，肾功能无减退，但其有效性、是否再次出现肠段输尿管吻合口狭窄有待进一步随访。本组3例病变部位均为右侧，而常规回肠代膀胱造口置于右侧，左侧输尿管游离度相比右侧更大，我们估计左侧输尿管软镜的可操作性难度较大，是否如此有待我们进一步积累更多的相关病例。

腹腔镜下输尿管切开取石术或者开放性输尿管切开取石术中，结石多移位至肾盂，输尿管软镜检查似乎意义不大，但我们认为术中行软镜检查可以明确结石移行的位置便于开放手术取石。经输尿管切口软镜下碎石取石对于视野的清晰度要求较高，输尿管切开后冲洗液漏出导致没有足够的肾盂空间可供操作，取石碎石困难。但随着输尿管软镜技术的不断成熟完善，设备不断的更新我们可适当尝试，减少开放性手术。

输尿管软镜操作技术比硬镜操作困难，在结石的寻找定位、准确碎石对术者要求比较高，不能在短时间内熟练掌握。软镜视野、操作空间、所用碎石光纤粗细等因素使其碎石效率低于硬镜。另外，输尿管软镜价格较贵且纤细更容易损坏，维修成本较高。

综上所述，顺行性输尿管软镜在上尿路疾病中的诊断和治疗是安全的、有效的、实用的，是PCNL、腹腔镜技术的补充，帮助我们更好的诊断和治疗上尿路疾病。

1 夏圻儿，盛 畅，孙晓文.微创经皮输尿管镜与逆行输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2011，26(5):350－352.

2 Breda A，Ogunyemi O，Leppert JT，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones.Eur Urol，2009，55(5):1190 －1196.

3 Scoffone CM，Cracco CM，Poggio M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones.Arch Ital Urol Androl，2010，82(1):41 －42.

4 Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:A two-year，single-surgeon experience.Urology，2010，34(2):123 －125.

5 叶利洪，陈永良，蒋小强，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石.中国微创外科杂志，2010，10(4):298 －299.

6 Rubenwolf PC，Beissert A，Gerharz EW，et al.15 years of continent urinary diversion and enterocystoplasty in children and adolescents:the Würzburg experience.BJU Int，2010，105:698 －705.

7 潘家骅，薛 蔚，陈海戈，等.顺行输尿管软镜激光碎石术处理Bricker术后输尿管肠段吻合口结石.上海医学，2010，33(3):243－245.

8 Geavlete P，Multescu R，Jecu M，et al.Percutaneous approach in postureteroenterostomy ureteral stenosis.Chirurgia(Bucur)，2009，104(6):731－736.