超声引导Mammotome乳腺良性肿块切除术后108例并发症分析

潘瑞琳 廖富毅 杨胜利 杨 劼 叶国麟 古卫权 梁翠琼

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外乳腺外科，佛山 528000)

超声引导下Mammotome旋切系统切除乳腺良性肿块的报道较多，但术后并发症及处理的报道较少。为探讨该手术的并发症及处理，现将我院2007年1月～2010年5月进行的890例Mammotome旋切术中出现并发症的108例报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组108例，均为女性患者。年龄16～58岁，中位年龄29岁。单个肿块17例，单乳多发肿块42例，双乳多发肿块49例。肿块长径5～35 mm，术前经超声、钼靶等检查拟诊为乳房实性肿块，根据美国放射协会从11个方面描述B超下乳腺病灶影像学特征，包括肿物、边界、钙化、回声性质等进行乳腺影像报道数据系统(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)评级分类，所有病例均为BI-RADSⅡ～Ⅳb级，临床诊断为纤维腺瘤。本组未选择高度怀疑乳腺癌的病例。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国强生公司 Mammotome乳腺微创旋切系统SCM23K:由8 G旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相关软件等组成;日本 ALOKA SSD－ɑ5彩色多普勒超声仪，高频线阵探头，频率5 ～12 MHz。

1.2.2 手术方法 患者均在非月经期手术，半年内无抗凝血药物使用史，术前出凝血时间测定均正常。术前测量血压正常。取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，将患侧上肢置于脑后。手术操作前B超常规复查乳房，找出肿块的位置，对肿块的数目、大小、部位、深浅加以确定，对肿块内及周围组织血流信号进行评估，并设计皮肤切口，为美观尽量选择乳腺边缘，单乳多发肿块选择在能兼顾多个肿块处。常规消毒铺巾，超声探头以无菌腔镜套包裹，用无菌石蜡油做耦合剂。在B超引导下，避开血管，22 G长针头将1%利多卡因和少量肾上腺素注射到病灶底部、顶部及穿刺通道。在原选择的预穿刺进针点用尖刀切开皮肤2 mm。选择8 G旋切刀，在高频超声引导下，通过小口将旋切刀插入乳腺病灶底部，根据肿瘤的位置调整穿刺角度，将旋转针的凹槽对准肿瘤。对病灶进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，终止旋切。操作完毕，利用真空抽吸，清除活检部位的出血和积血，封闭旋切刀后拔出。局部压迫10～15 min，检查无明显活动性出血，穿刺点用无菌黏胶纸粘合，随后用弹性绷带加压包扎48 h。防止血肿或瘀血形成，穿刺处无须缝合。

2 结果

108例手术操作基本顺利，切除后肿瘤图像在监控图像上消失。手术时间10～60 min，术中出血0.1～2 ml。病理诊断:纤维腺瘤105例，良性分叶状肿瘤2例，交界性分叶状肿瘤1例。术后切口愈合好，无感染发生。8例在术后1～5 d内出现活动性出血并血肿形成，血肿直径3～6 cm，均在血肿形成后24 h内及时处理，其中3例抽吸瘀血，5例抽吸效果不理想予切开引流，处理后均加压包扎48 h，随访1周血肿消失。98例出现瘀斑，直径1～5 cm，未特殊处理，观察3个月后基本消失。2例术后肿瘤复发:1例是纤维腺瘤术后 1年复发，再行Mammotome手术后随访2年无复发;另1例是交界性分叶状肿瘤，术后3个月复发，再次行开放性手术切除复发肿瘤及其周围2 cm乳腺组织，术后病理证实为交界性分叶状肿瘤。2例良性分叶状肿瘤在病理确诊后均接受开放性手术切除术后残腔、针道及残腔周围1 cm乳腺组织，术后病理证实无肿瘤残留，术后分别随诊7个月和25个月均无复发。

3 讨论

随着生活水平的提高，乳腺良性肿块患者除了要求彻底切除病灶外，同样要求乳房的美观和减少手术创伤。因此，寻找一种微创美容的方法治疗乳腺肿块，特别是乳腺纤维瘤，是外科医生努力的方向［1］。Mammotome是1995年4月美国FDA批准的微创乳腺活检和旋切系统［2］，既能活检和微创切除乳腺小肿块，又能满足女性形体美的需要，而且医师和患者均可在声像图上直接观察到肿块被准确切除的过程，深受医师和患者欢迎［3］，但术后并发症的问题不容忽视，本组为12.1%(108/890)。

3.1 血肿形成

术后局部压迫时间不够、压迫点不准确、拆除绷带时间过早、凝血功能障碍、绷带移位等原因均可能导致术后活动性出血，如未及时处理将导致血肿形成［4］。较小的血肿可不做特殊处理，1～2个月后可完全吸收。我院所有接受Mammotome乳腺良性肿块切除术的患者均严格要求在非月经期手术，半年内无抗凝血药物使用史，术前出凝血时间测定均正常。本组8例(0.9%，8/890)有直径3～6 cm血肿形成，其中1例因术后第3天不慎撞击患侧乳房后出现直径6 cm血肿，1例在术后第5天做扩胸运动后出现直径4 cm血肿，其余6例均因术后局部压迫不充分导致血肿形成。3例经及时抽吸瘀血、5例切开引流加压包扎后血肿消失。我们体会:①出凝血时间有异常者不宜接受Mammotome手术;②术中应尽量吸尽创腔内积血，彻底止血;③术后局部加压包扎;④建议患者术后1周内避免撞击患侧乳房以及剧烈的扩胸运动，避免出现迟发性的活动性出血;⑤出现较大的血肿应尽早抽吸瘀血，如已形成血块则应及时切开引流，彻底清除血块后加压包扎48 h。

3.2 皮肤瘀斑

皮肤瘀斑是最常见的并发症，本组为11.0%(98/890)。在切除表浅病灶时可能会切除部分皮下组织，由于皮下组织疏松而且血运丰富，因此，容易出现皮下淤血。预防皮肤瘀斑的措施包括以下几点:①在皮下组织内注射足量含肾上腺素的局麻药，同时尽量避免损伤皮下组织，减少术中出血，也可避免皮肤损伤。②术后充分压迫止血，避免术后出血。③解除包扎后局部充分冰敷亦可有效减少皮下淤血的发生率。出现皮肤瘀斑一般不需要特殊处理，3个月内多能慢慢消失［5］。

3.3 术后复发

本组2例(0.2%，2/890)复发，其中1例纤维腺瘤较大30 mm×28 mm，可能为病灶的残留引起。因此，我们不建议短径 ＞23 mm的肿物接受Mammotome手术切除，因为 Mammotome 8 G、11 G旋切刀，其前端的凹槽长度分别为23、19.4 mm，如果病灶的(直)径线大于各型号旋切刀前端凹槽的长度，理论上都有可能导致病灶的残留［6］。另1例术后病理诊断为交界性分叶状肿瘤，没有进行再次扩大切除，导致肿瘤复发。分叶状肿瘤是一种低度恶性的肿瘤，极易复发，局部复发的概率与手术方式有关［7］，因此，分叶状肿瘤不适合接受Mammotome手术。如术前无法确诊，经Mammotome手术才确诊为分叶状肿瘤者，应及时再次行开放性手术局部扩大切除。

3.4 其他并发症

其他并发症包括感染、气胸、皮肤损伤、哺乳功能破坏等，本组病例中均未出现。我们在操作中注意以下几点:①穿刺针必须是一次性的，禁止重复消毒使用。②穿刺针与胸壁夹角必须＜30°［8］，穿刺针在乳腺组织内穿刺必须在超声引导下进行预防气胸发生。③病灶靠近皮肤时，必须在病灶与皮肤之间注入足量的局麻药或生理盐水增宽间隙，切除时可将刀槽置于肿块的侧面，避免刀槽将皮肤卷入。④对于位于乳晕区良性病灶的年轻未育女性，不宜采Mammotome切除。因为乳晕区乳管相对集中，旋切术不可避免会将肿块及其周围的乳腺、乳管组织一并切除，因而有可能破坏哺乳功能。

总之，通过手术技巧的改进和术后护理可避免或减少Mammotome乳腺良性肿块切除术后并发症的发生。

1 Llibermanl L，Cohern MA，Dershan DD，et al.Atypical ductcal hyperplasia diagnosed at steretactic biopsy.Am Roentgerol，1995，164(10):1111－1113.

2 Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparison of stereotactic incisional，excisional，and wire-localized biopsy techniques.Surgery，2002，131(5):497 －501.

3 崔利民，高 峰，霍彦平，等.B超引导下Mammotome微创旋切系统在乳腺良性肿块切除术的临床应用.中国实用医药杂志，2008，7(3):280－281.

4 王恩礼，钟春嫦，罗建国，等.麦默通乳腺微创手术的并发症及防治措施.实用预防医学，2006，13(3):703 －704.

5 杨志学，蒋国勤，方军初，等.超声引导Mammotome乳腺肿块微创切除1200例分析.中国微创外科杂志，2010，10(1):47－48.

6 陈杏初，谢笃英，元国荣，等.Mammotome微创旋切系统治疗乳腺肿块的临床思考.中华肿瘤防治杂志，2007，14(3):218－219.

7 许良中，主编.乳腺病理学.第1版.上海:上海医科大学出版社，1999.197 －199.

8 廖 宁，李学瑞，王 坤，等.Mammotome乳房活检系统临床应用2794 例报告.中国实用外科杂志，2009，29(3):232 －234.