腹腔镜Rutledge 1型扩大子宫切除术的探讨*

袁建寰 王希红 方芙蓉 莫锐婷

(广东省惠州市第一人民医院妇科，惠州 516001)

依据美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的妇科肿瘤临床实践指南［1］，对于宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅲ级的病例(CINⅢ)，即宫颈重度不典型增生和原位癌(carcinoma in situ，CIS)，可以根据患者的年龄、生育要求、患者夫妇对于保留子宫的意愿等综合因素，酌情选择宫颈锥形切除术，也可以切除子宫。如选择切除子宫，对应的手术方式是Rutledge 1型扩大子宫切除术(Rutledge type 1 extended hysterectomy)，即筋膜外全子宫切除术(extrafascial hysterectomy，EH)，目的是将宫颈完整地切除。治疗良性子宫病变(如子宫肌瘤)的腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)，已普遍开展多年，并总结出许多成熟的手术技巧。但治疗CINⅢ的腹腔镜Rutledge 1型扩大子宫切除术，即腹腔镜下筋膜外全子宫切除术(laparoscopicextrafascial hysterectomy，LEH)报道较少［2～9］。2009 年 1 月 ～2011年1月，我们对23例CINⅢ实施LEH，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，年龄43～54岁，(48±2)岁。9例有接触性阴道流血，14例无症状。妇科检查宫颈光滑1例，宫颈糜烂为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者分别有3例、11例、8例。宫颈锥形切除病理报告为“CINⅢ”7例，“CINⅢ伴累及腺体”14例，“CINⅢ/CIS伴累及腺体”2例。3例合并子宫体部肌瘤。20例查高危型人乳头瘤病毒(HPV)，19例感染。16例初诊时白带5项检查提示阴道炎，治愈后入院手术。

病例入选标准:阴道镜下宫颈活检报告为CINⅢ，按常规行宫颈锥形切除术，病理报告仍为CINⅢ;患者无生育要求并选择切除子宫;患者和家属同意选择以LEH的方式切除子宫。

病例排除标准:存在可能影响手术安全的合并症(如糖尿病、甲状腺功能异常);既往有可能导致盆腔粘连的病史(如剖宫产史、阑尾炎等);存在可能增加手术难度和手术风险的合并症(如宫颈肌瘤，子宫内膜异位症等);阴道镜下宫颈活检报告为CINⅢ，宫颈锥形切除病理报告为宫颈浸润癌。

1.2 方法

1.2.1 术前准备［10］阴道分泌物检查排除阴道炎。术前3天以碘伏原液消毒阴道。术前1天下午、晚上以50%硫酸镁50 ml各导泻1次，先口服50%硫酸镁50 ml，然后口服10%氯化钾20 ml+补液盐配制的液体1000～1200 ml。手术当天早晨清洁灌肠。

1.2.2 手术方法 平卧、分腿、头低体位，气管插管全麻下手术。腹腔镜手术采用三孔操作模式，第一穿刺点位于脐部上沿，第2穿刺点约位于右下腹的麦氏点处，第3穿刺点位于第2穿刺点在左下腹的对称点。气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用姚书忠设计的姚式举宫杯(YSZ-1型专利产品，杭州康基公司生产)。以“安全、防止误伤”为前提，“先凝后切”完成手术。

进入腹腔后，按先双极钳(或PK刀)预凝，后剪刀剪开(或超声刀切割)的方法，按以下步骤进行手术［11］:凝切双侧的圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带;单极电刀(或超声刀)打开双侧阔韧带的前、后叶和膀胱反折腹膜;分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱约2 cm;分离直肠宫颈间隙约2 cm;分离双侧子宫动脉，显露宫颈旁输尿管，但不需要分离输尿管床;宫颈筋膜外凝切双侧子宫动脉;宫颈筋膜外凝切双侧宫颈膀胱韧带、主韧带和骶韧带;电钩环切阴道穹隆，切除阴道1～2 cm，经阴道取出子宫标本;腹腔镜下(7例)或经阴道(15例)缝合阴道断端。

环状剪取手术标本的阴道组织作为独立的标本送病理检查。术中将所有腹腔内积血吸出至吸引袋中，作为术后测量术中出血的依据。

2 结果

23例LEH均顺利在腹腔镜下完成。手术时间119～184 min，(137±14)min。术中出血量 117～233 ml，(159±22)ml。术后保留尿管时间均为2 d，术后住院时间均为4 d。术后康复过程顺利，均未发生切口愈合不良、阴道残端出血、感染、异常渗液。

LEH标本病理报告:1例宫颈原位鳞状上皮细胞癌(宫颈锥形切除病理报告为CINⅢ伴累及腺体，术后其原宫颈锥形切除未取材的剩余蜡块标本重新切片，病理报告仍为CINⅢ伴累及腺体);1例宫颈微小浸润性鳞状上皮细胞癌(ⅠA1期)，最大浸润深度约2 mm(宫颈锥形切除病理报告为CINⅢ伴累及腺体，术后将其原宫颈锥形切除未取材的剩余蜡块标本重新切片，病理报告仍为CINⅢ伴累及腺体);19例慢性宫颈炎，2例CINⅠ。术前锥形切除标本病理报告为“CINⅢ/CIS伴累及腺体”的2例，LEH标本病理报告均为慢性宫颈炎。所有病例的阴道标本均未发现恶性病变。

3例出院后约1周有少量淡血性阴道排液，未经治疗，症状持续7～10天自然消失，无发热、阴道疼痛、外阴瘙痒等不适，术后1个月复诊，妇科检查见阴道有少量灰白色分泌物，阴道残端愈合良好，无出血，取阴道分泌物行病原体(细菌、念珠菌、支原体)培养+药物敏感试验，均无致病病原体生长。23例术后3～4个月复查，阴道残端愈合良好，无肉芽或息肉，刷取阴道顶端细胞行液基薄层细胞学检查均无异常。21例随访 5.5～21个月，(11.6±2.7)月。其中14例坚持每4～6个月复查一次，均未发现异常;7例因家住较远的经济不发达农村或常在外地居住，不定期在当地医院复查，电话随访，无不适症状，妇科检查未发现异常。其余2例失访。

3 讨论

3.1 LEH的必要性和可行性

本组2例LEH标本病理报告为 CINⅠ，1例CIS，1例ⅠA1期宫颈癌，提示单次锥切并非CINⅢ的根治性治疗，CINⅢ患者锥切后仍需密切观察和随访。普通的全子宫切除手术并非完整地将子宫颈切除，手术残端仍含有少量宫颈组织［11］。因为CINⅢ包括宫颈重度不典型增生和原位癌，所以，切除CINⅢ或者ⅠA1期病例的子宫，应选择EH而非普通的子宫切除［1，11］。

EH由Telinde改良，术时需显露宫颈旁的输尿管，但不需要分离输尿管床，在宫颈筋膜外切除主、骶韧带而不切及宫颈组织，同时切除1～2 cm的阴道，目的是保证完整地切除宫颈［11］。

本文所有的阴道残端标本均未发现恶性病变。此外，我们回顾性分析了4年来97例因CINⅢ而行腹式EH的术后病理报告，阴道残端均无恶性病变(待发表数据)。此项数据提示紧贴宫颈切除子宫即可满足治疗CINⅢ的需求。Telinde的EH术式中，切除1～2 cm阴道的这一技术细节［11］，对 CINⅢ的病情是否必要，值得收集大样本数据深入探讨。

本文所有病例均顺利完成LEH，术后康复过程顺利，均未发生并发症。因此，LEH是安全和可行的。随着手术技巧的提高、日益先进的腹腔镜设备和电外科手术器械的应用，各种以开腹方式完成的子宫切除手术，将越来越多地被具有微创优势的腹腔镜手术代替。

3.2 LEH的手术体会

以下体会有助于提高LEH的手术质量:

①采用仰卧、分腿体位优于常规的膀胱截石位，可以避免腓总神经损伤等与体位摆放相关的并发症。②姚式举宫杯有助于下推膀胱和充分显露双侧子宫动脉，在姚式举宫杯的杯沿的内上方凝切子宫动脉，是避免输尿管损伤的有效措施。此外，姚式举宫杯的宫颈托和宫颈杯的可分离设计，有助于显露、分离和切除任意长度的阴道。③热损伤与术后阴道残端渗液和感染有关，为了追求止血的彻底性而反复电凝阴道断端，将增加术后的阴道残端渗液和感染的风险。因此，阴道断端如出血不多，宁可留待稍后缝合止血，也不要为了追求止血的彻底性而反复电凝阴道断端的出血点。④经阴道缝合阴道断端一般较镜下操作便利。⑤术前充分阴道、肠道准备，术野消毒后以干纱遮盖肛门，然后贴上手术薄膜，术后阴道上段填塞碘仿纱团，有利于减少阴道断端感染的风险［10］。⑥显露但不分离输尿管床，将输尿管偏向外侧，在宫颈筋膜外凝切宫颈膀胱韧带、骶韧带、主韧带，是本术式的关键步骤，也是此术式与普通的子宫切除术的主要区别［11］。

1 林仲秋，罗祥美.《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读.国际妇产科学杂志，2010，37(1):72 －73.

2 冷 艳，程光丽，钟 茜，等.子宫动脉阻断术在腹腔镜子宫手术中的应用.中国微创外科杂志，2010，10(3):225－226.

3 王海波，李秀娟，逑彩虹，等.腹腔镜大子宫全切除术手术方式的探讨.中国内镜杂志，2010，16(2):146 －149.

4 尹香花，顾建娟，成 艳.杯状举宫器联合超声刀在腹腔镜全子宫切除术中的应用价值.中国微创外科杂志，2010，10(12):1086 －1087，1095.

5 陈日利，关 棱，高婷婷，等.腹腔镜改良式与常规大子宫切除术的比较.中国微创外科杂志，2010，10(3):227－229.

6 王晨笛.腹腔镜子宫切除术四种术式的临床分析.腹腔镜外科杂志，2010，15(7):528 －532.

7 徐 平，王丹霞，谭玉珠，等.腹腔镜全子宫切除与开腹全子宫切除术的并发症比较.中国微创外科杂志，2010，10(3):223－224，229.

8 陈露诗，李光仪，韩玉斌，等.腹腔镜下保留子宫动脉全子宫切除术的临床对照研究.中国微创外科杂志，2009，9(7):609－612.

9 Roman H.Laparoscopic hysterectomy of large uteri with uterine artery coagulation at its origin.JSLS，2008，12(1):25 －29.

10 袁建寰.手术前准备和手术后处理.见:陈惠祯，蔡红兵，毛永荣，主编.现代妇科肿瘤学.武汉:湖北科学技术出版社，2006.180.

11 欧阳艳琼，陈惠祯.子宫上皮内瘤变手术方式、范围、适应症及手术技巧.见:陈惠祯，吴绪峰，张蔚，主编.实用妇科肿瘤手术学.第2 版.北京:科学出版社，2006.85.