经脐双套管技术小儿腹腔镜阑尾切除术

王 利 李贵斌 邱 云 陈瑜峰 赵卫斌 尹 辉 宋连杰

(天津市第五中心医院小儿外科，天津 300450)

经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)［1］，即经脐部皱褶部位置入内镜器械进行手术操作，是目前临床开展腹壁无瘢痕手术较可行的一种技术。相对于常规腹腔镜手术，TUES的操作尚有一定难度，器械和技术须进一步完善，临床仍处于探索阶段。我科在经脐部双套管和耻骨上套管完成腹腔镜阑尾切除术的基础上，2008年2月～2010年6月应用脐部双套管技术和单通道腹腔镜行小儿腹腔镜阑尾切除术40例，实现腹壁无瘢痕，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男22例，女18例。年龄4～15岁，平均10岁。急性单纯性阑尾炎18例，急性化脓性阑尾炎12例，慢性阑尾炎10例。

病例选择标准:诊断明确，具备手术指征，包括急性单纯性阑尾炎，慢性阑尾炎(病史超过2个月，经B超确诊)，估计手术难度不大的急性化脓性阑尾炎。

1.2 方法

患儿取平卧，略向左倾体位。术者和器械护士站立于患儿的左侧，助手站立于患儿右侧。经脐孔左右缘3点、9点分别做纵行切口，直视下置入10mm普通trocar，5mm改进型 trocar，并分别缝合切口绑扎固定trocar。建立气腹(压力8～13mm Hg)后，经10mm trocar置入单通道腹腔镜(Storz公司Hopking 0°10mm镜头，5mm通道)，经操作通道和5mm trocar置入器械进行操作。处理阑尾系膜采用电凝切断法。先在阑尾系膜根部用弯钳钳夹并电凝系膜血管，然后紧贴阑尾浆膜电凝切断阑尾系膜。阑尾根部的处理，采用腹腔镜下4号单丝线结扎并电凝钩烧灼阑尾残端的黏膜。标本可以从trocar取出。如果阑尾化脓、水肿严重或有较大粪石，自trocar取出困难时，可先装入标本袋内，至手术结束时，从脐部拔出trocar并切开脐部两trocar之间的组织取出，术末缝合恢复脐部形态。手术结束前转动腹腔镜全面探查腹腔，如果发现其他异常改变，同时处理。如果腹腔脓性渗出较多，可在镜下吸出，并根据具体情况必要时经耻骨上留置腹腔引流管。2例化脓性阑尾炎因阑尾穿孔，局部粘连严重，操作困难，中转行常规腹腔镜手术。经左中腹置5mm trocar，置器械辅助，切除阑尾，右下腹留置腹腔引流管。

2 结果

38例顺利完成手术，2例化脓性阑尾炎因阑尾穿孔，粘连严重中转行常规腹腔镜手术。术中出血量5～50 ml，平均 12 ml。手术时间 30～80 min，平均50 min。术后当日可下床活动，腹腔引流管术后48 h拔管。住院时间3～7 d。术后无切口感染、腹腔脓肿、肠漏等并发症发生。脐窝切口缝合后恢复正常褶皱形态，因脐窝的天然隐藏作用，无明显手术瘢痕。38例术后病理与临床诊断一致，急性单纯性阑尾炎18例，急性化脓性阑尾炎10例，慢性阑尾炎10例;2例中转常规腹腔镜手术的病理回报为坏疽性阑尾炎。所有患儿术后6个月随访，恢复顺利，腹壁无可见手术瘢痕。

3 讨论

2004年Kalloo等［2］完成经口，经胃置内镜入腹腔手术的动物实验，提出了经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的腹壁无瘢痕手术概念，但由于其技术难度极大，存在内脏穿刺孔封闭困难、器械设备需要改进等问题，多停留在动物实验阶段。相比之下，TUES操作相对简单，安全，空间定位良好，脐部伤口愈合后，腹壁无可见手术瘢痕，基本可以达到追求的微创、美容效果。当前临床已尝试的TUES有:胆囊切除［3］，卵巢囊肿切除［4］，Meckel憩室切除［5］，阑尾切除［6，7］等。

国内外腔镜医师积极开展经脐入路腹腔镜阑尾切除术的探索。Koontz等［6］经脐部套管置入带有5mm操作通道的10mm腹腔镜，利用操作通道置入器械，将阑尾从脐部提出体外完成操作(编者按:阑尾提出体外完成操作已不是真正意义上的单孔腹腔镜手术，应为“腹腔镜辅助”)。由于仅能使用1把器械，所能完成的操作有限。马颖璋等［7］以经脐三通道套管技术完成阑尾切除术，穿刺套管的3个操作通道分别置入腹腔镜和2个软性器械进行操作。因为要使用专门的软性器械，操作难度大，临床推广有一定困难。

与常规腹腔镜手术相比，经脐入路腹腔镜手术难度较大，脐周围套管与器械之间的外部冲突为主要困难。我们自2007年开展经脐入路腹腔镜手术，于脐部置入2个5mm trocar，并配合耻骨上置入5mm trocar，利用常规腹腔镜器械完成操作。由于使用普通的trocar，这些套管尾端膨大部分拥挤在狭小的空间范围，不可避免会发生器械冲突问题。为方便操作，本组患儿在手术中使用特殊器械。5mm改进型穿刺套管取消末端充气封闭装置的膨大部分，节约了脐周围的操作空间，缓解套管间冲突问题;所用的操作器械均较普通腹腔镜器械长10cm，避免器械轴与其他器械发生碰撞，使腹腔外器械手柄的移动更加自由，操作更便利。术中我们根据不同的阑尾炎病变类型，周围病变情况，采取不同的方法。对单纯性阑尾炎且回盲部能游离的，将阑尾经脐部trocar牵出腹外切除;慢性阑尾炎分离阑尾周围的纤维索带后，可相应处理，选择顺行或逆行切除;盲肠后位阑尾可先结扎阑尾根部逆行切除;化脓性阑尾炎，经腹壁穿针悬吊阑尾根部以利于操作。

经脐双套管技术联合单通道腹腔镜小儿阑尾切除术的优点是较好的美容效果和减少腹壁肌肉穿透损伤。脐部是腹壁最薄弱的部位，经脐穿刺可减少对腹壁的损伤，减轻手术伤口的疼痛。因切口局限于脐窝内，脐部重建后腹壁无可见的手术瘢痕。不过仍存在着操作器械与腹腔镜几乎平行，图像视野较为局限，操作较常规腹腔镜手术难度大的问题。我们也体会到，手术中如发现局部粘连，水肿严重，解剖不清，组织脆弱，特别是阑尾根部处理困难时，应本着安全的原则中转常规腹腔镜手术或开腹手术。

经脐双套管技术小儿腹腔镜阑尾切除术，基本达到腹壁无瘢痕的手术效果，降低了手术创伤，保留腹腔镜手术便于探查的优点，具有良好的应用前景。因其较常规腹腔镜手术难度大，临床早期开展时需要选择合适的病例。

1 朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES.中国微创外科杂志，2007，7(9):844-846.

2 Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc，2004，60:114-117.

3 Langwieler TE，Nimmesgern T，Back M.Single-port access in laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2009，23:1138-1141.

4 Schenkman L，Weiner TM，Phillips JD.Evolution of the surgical management of neonatal ovarian cysts:laparoscopic-assisted transumbilical extracorporeal ovarian cystectomy (LATEC).Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008 ，18:635-640.

5 Clark JM，Koontz CS，Smith LA，et al.Video-assisted transumbilical Meckel’s diverticulectomy in children.Am Surg，2008，74:327-329.

6 Koontz CS， Smith LA，Burkholder HC，et al. Video-assisted transumbilical appendectomy in children.Pediatr Surg，2006，41:710-712.

7 马颖璋，朱江帆，徐曼珠，等.经脐三通道套管技术内镜阑尾切除术的应用.腹腔镜外科杂志，2008，13:319-320.