游离皮瓣修复口腔肿瘤术后软组织缺损20例的观察与护理

易文娅

(宁乡县人民医院 长沙 410600)

口腔肿瘤术后口腔颌面部组织缺损,造成功能障碍及面部畸形,严重影响病人的生活质量。随着显微外科技术的发展,通过血管吻合进行游离组织瓣移植修复口腔颌面部组织缺损,已广泛应用于临床。目前该皮瓣已成为头颈缺损修复重建应用最多的游离组织瓣[1]。2008年6月至2011年8月,我院20例患者应用游离皮瓣修复口腔肿瘤切除术后软组织缺损,经精心护理,效果满意。现将于围术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例口腔肿瘤患者,男18例,女2例;年龄37～75岁,平均56岁。肿瘤类型:舌癌10例,颊癌5例,牙龈癌3例,口底癌2例。淋巴结转移8例,无淋巴结转移12例。病理学检验示鳞状细胞癌高分化4例,中分化14例,低分化2例。术前均未行放疗和化疗。

1.2 方法

手术在全身麻醉下进行,术前先在局麻下行气管切开。手术分三步进行:颈淋巴结清扫、口咽部肿瘤切除、切取游离皮瓣修复口腔软组织缺损。

2 结果

本组愈合良好,均在术后10～14d拆线。术后转行放疗、化疗,术后1年内死亡1例,术后3年生存率为90%。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者手术创伤大,长时间卧床被动体位,易引起患者烦躁、焦虑、抑郁、情绪低落甚至脾气暴躁。可在患者术后24h后,放一些舒缓的音乐或让家属讲些小故事,分散患者注意力。定时按摩受压部位。活动下肢、抬臀,可缓解骨头酸痛。医务人员查房,做各种处置时亲切地问候,对其良好的配合表示适当的鼓励,告诉患者其情况一天天好转,增强其信心。

3.1.2 口腔护理 术前3d清洁牙周及治疗牙周疾病,并指导患者用复方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口,3～4次/d,以清除口腔内食物残渣和致病微生物,预防术后切口感染,减少术后并发症发生率。

3.1.3 指导沟通方法 因气管切开后放置气管套管,患者暂时不能讲话。为便于患者准确表达意愿,常指导其采取下述74交流方法:(1)使用手语:术前3d开始进行手语练习,如伸大拇指表示自己一般情况好、无特殊不适等。(2)用书面形式表达意愿:术前将纸与笔准备好,以便随时使用。(3)使用交流卡。

3.1.4 术前准备 术前1d消毒病房内空气。备好手术用物,如吸引器、吸痰管、生理盐水、手套、导尿管、胃管、合适型号气管套管等。做好术前检查及术区备皮,并在前臂供皮区做好明显标记,以免损伤供区血管。术前30min肌内注射苯巴比妥0.1g、立止血2U、阿托品0.5mg。

3.2 术后护理

3.2.1 心理护理 关心、体贴患者,运用非语言沟通技巧与患者进行交流,从而帮助其建立信心、调整心态。尽量满足患者的合理需求。把床头呼叫器开关放在患者手边,便于其随时呼叫。鼓励患者“说话”,指导患者在气管套管未拔除前影响发音时,可用手指轻轻压在气管套管口上形成暂时性堵管,再简单讲话,表达意愿,当患者进行尝试和获得成功时进行表扬和鼓励[2]。与患者交谈时减少环境中的干扰因素。利用读手语及交流卡获得患者要表达的信息。交谈时避免使用专业术语。

3.2.2 体位指导 全麻术后帮助患者取平卧位6h。待患者清醒后帮助其取半坐卧位。妥善固定管道(胃管、导尿管、引流管、气管套管等),头部正中制动或适度制动体位,切忌头部左右扭转,以减轻皮瓣肌张力,防止吻合的血管蒂扭曲发生血管危象。供皮区适当制动,预防患者体位制动期间发生压疮,加强皮肤护理,注意按摩受压部位,最好为其应用气垫床。

3.2.3 保持呼吸道通畅 本组均行气管切开术,术后严密观察患者的呼吸情况;防止脱管;及时有效吸痰;行超声雾化吸入(雾化液为庆大霉素8万U+地塞米松5mg+氨溴索15mg+生理盐水20mL),3次/d,每次20min;持续气管内滴入化痰药物,6～8滴/min;清洗、消毒内套管,3～4次/d;在气管套管口盖一层湿纱布,以增加吸入空气湿度,避免气管内干燥,并防止将异物吸入气管。

3.2.4 口腔护理 加强口腔护理,3次/d,保持口腔清洁。用生理盐水棉球清洗口腔,口腔伤口有结痂可以用双氧水棉球,擦拭时动作应轻柔,防止切口裂开。及时吸除口腔内分泌物,防止皮瓣被长期浸泡而坏死。患者能经口进食后,指导其每次饭后含漱漱口液。

3.2.5 饮食护理 合理的饮食能促进组织修复。由于皮瓣移植术后皮肤感觉在短期内缺失,进食时应注意食物不能太粗糙,温度要适宜,以防止划伤、烫伤皮瓣。术后胃肠减压24～48h后开始鼻饲营养丰富的流质饮食,刚开始鼻饲时,禁用鸡汤、肉汤等油性过大的食物,以免引起患者胃部不适。妥善固定鼻饲管,每天更换固定胶布,防止患者翻身致鼻饲管脱出。保持鼻饲管通畅,每次鼻饲前后用清水冲洗管道,药片应研碎,汤应过滤。保证患者摄入充足营养及水分。鼻饲饮食应清洁卫生。鼻饲前应先为患者吸痰,以防其进食时因咳嗽而引起误吸。一般鼻饲7～14d。

3.2.6 病室管理 保持病房整洁、舒适、安全,床铺平整、干燥、清洁;室内禁止吸烟;保持温度为25～28℃、湿度为60%～70%,温度、湿度过低、过高均会引起患者气管干燥、痰液黏稠、排痰困难,甚至引发呼吸道堵塞、坠积性肺炎等并发症[3]。

3.2.7 防止感染及血管栓塞 术后常规使用抗生素治疗7～10d。做好口腔护理,预防口腔感染。应用低分子右旋糖酐降低红细胞凝集作用和对血管壁的附着作用,增加血容量,降低血液黏稠度,利于血液循环,500～1000mL/d,一般连用10d左右。面部、颈部缝合线可在术后7d间断拆除,口内皮瓣缝线可延至术后10～12d拆除。

3.2.8 移植皮瓣观察 术后72h是游离组织瓣移植后最易发生循环障碍的关键时段,必须严密观察移植皮瓣的颜色、肿胀程度、皮肤温度及毛细血管充盈程度等,每15～30分钟观察1次。术后5～7d仍需加强观察,应按时序观察、对比皮瓣的色泽和肿胀情况。皮瓣颜色应与供区皮肤颜色一致或稍显苍白,如果出现肿胀及发绀加重,表明静脉发生栓塞;而皮瓣发生苍白、皱缩则提示动脉发生栓塞,应及时通知医生,在常规处理无效后,应及时进行手术探查,如确定吻合口出现栓塞,应重新吻合[4]。观察前臂供区皮片及手掌血运情况,对供区应适当均匀加压以利于皮片生长,切忌过分加压而导致皮片坏死和加压后因血液循环障碍导致局部组织坏死。

3.3 出院指导

(1)嘱患者放、化疗结束后由医护人员拔除气管套管。(2)指导家属多与患者沟通,使患者保持乐观情绪。(3)指导患者及家属拿取、置放、清洗气管套管方法。(4)指导患者食用富含维生素、蛋白质、易消化食物,保持营养均衡,禁烟、酒。(5)嘱患者定期复查CT、彩超,以便早期发现问题后治疗。

4 讨论

现代医学的发展为患者延长生命,改善生存质量提供了可能,这不仅仅需要医生的手术技巧,良好的护理同样重要。对于术后患者可能出现的问题,做到早发现,早处理,减少术后的并发症[5]。确保患者身心恢复到最佳状态。大腿股外侧、前臂皮瓣是一种多功能性皮瓣,是目前应用最广泛的游离组织瓣,至今已广泛应用于全身各部组织缺损修复,是修复舌体、口底、颊部、牙龈、咽侧及软腭等口腔内缺损最佳皮瓣。经过游离皮瓣植移成功治疗,以及有效的围手术期对症护理,皮瓣均成活,患者术后功能恢复良好,治疗均获得成功,取得满意效果。

[1]赵学敏,郭燕,魏君丽,等.前臂皮瓣移植修复颊黏膜癌术后缺损的护理l9例[J].中国实用护理杂志,2004,20(1):14～l5.

[2]李爱风.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的护理体会[J].广西医科大学学报,2006,23(6):1040～l041.

[3]马婕,史炜琪,田英.舌癌术后患者的语音恢复训练指导[J].中国临床康复,2003,26(7):16～17.

[4]龙跃欣,夏永田,蔡若赋.前列腺素E·防治游离皮瓣术后血管危象的临床研究[J].实用医学杂志,2005,21(8):858～859.

[5]何旭,侯书健,王德明,等.游离皮瓣血管危象的血液动力学研究[J].实用医药杂志,2006,23(4):182～183.