冠状动脉痉挛临床诊断和治疗效果观察

蔡青成

(邵阳市二人民医院 湖南邵阳 422001)

冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一,不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制,还可导致急性冠状动脉综合征,甚至心脏性猝死[1]。我院于2009年8月至2011年7月共收治478例冠状动脉痉挛患者,疗效显著,现报道如下。

CAS的发生机制:迷走神经兴奋性减低是导致自发痉挛最常见的的机制,但同时交感神经兴奋性的改变可能也在CAS的发生机制中起着重要作用,NO合成酶(eNOS)介导的血管内皮功能紊乱和它的生物利用度降低以及痉挛的血管平滑肌高收缩性是CAS发展的主要因素，然而,Egashira等［2］证明NO在冠状动脉痉挛处并非减少;他们指出另一机制,即通过提高磷脂酶C的活性使病灶处的平滑肌细胞的敏感性升高,而引起CAS［3］。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年8月至2011年7月间因胸痛入院而确诊为CAS患者的临床治疗和随访资料,剔除资料不全及失访者后共有478例患者入选,其中男328例,女190例,平均年龄(54±11)岁,所有患者均具有静息性胸痛或胸闷的临床症状,且经过冠状动脉造影排除具有缺血意义的显著CAS(狭窄程度≥50%,肌桥所引起的收缩期狭窄除外,并完成心电图平板运动试验、核素灌注心肌显像负荷试验。其中186例经乙酰胆碱激发试验[3]诊断为CAS,另332例经非创伤性诊断标准[4]诊断为CAS:即具备静息性胸痛或胸闷、心电图平板运动试验阴性及核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布3个条件。

1.2 治疗方法

采用下列联合治疗方案:(1)肠溶阿司匹林100mg/d抗血小板治疗;(2)调脂治疗:所有CAS患者血脂目标值要求LDL-C≤2.6mmol/L,根据血脂水平决定是否使用他汀类调脂治疗;(3)钙拮抗剂治疗:所有患者均接受钙拮抗剂治疗,根据常规心电图有无心动过缓(<60次/min)或传导阻滞分为2组,无心动过缓或传导阻滞者共436例,分别接受地尔硫治疗(合心爽片30mg,tid或合贝爽胶囊90mg,qd,306例)、硝苯地平控释剂(30mg,qd,81例)或贝尼地平片(4～8mg,qd,49例)治疗;有心动过缓或传导阻滞者共82例,分别接受硝苯地平控释剂(51例)或贝尼地平(31例)治疗。上述药物品种的选择为非随机对照,由医生根据患者的情况如是否并发高血压、经济承受能力等决定。将上述2组合并按最先接受治疗的药物品种分为地尔硫组(306例)、硝苯地平控释剂组(132例)和贝尼地平组(40例)共3组进行统计学分析。

1.3 疗效评估

确定治疗方案后每3个月左右随访1次,以治疗前胸痛的月平均发作频度为对照,以治疗后随访时平均每月胸痛发作次数减少程度为疗效判断标准,胸痛完全消失或减少50%以上为疗效满意,未达到上述标准者为疗效不满意。同时记录用药后出现的不良反应及长期用药依从性。另根据患者胸痛发作时或CAS激发试验时是否伴有心电图ST段抬高分为典型CAS和非典型CAS2个亚组,分类标准见参考文献[5],分组比较3种钙拮抗剂的治疗效果。

1.4 统计学处理

计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。478例患者平均随访时间(38±17)个月,末次随访时仍坚持他汀类治疗者389例(85%),血脂达标率81%。483例(93%)患者长期坚持抗血小板治疗。硝苯地平控释剂、地尔硫和贝尼地平的治疗有效率、不良反应发生率和长期治疗维持率,见表1。

典型和非典型CAS组患者治疗前后的LDL-C水平差异均无统计学意义(P>0.05),3种钙拮抗剂对典型CAS患者的疗效相似且均优于非典型患者,对于非典型患者,硝苯地平控释剂有效率(62%)显著低于地尔硫(81%)和贝尼地平(88%),均P<0.01。长期预后:在平均38个月的随访期间,有31例患者因症状控制不理想而再次或多次入院,1例患者停药后猝死。其余487例患者均无急性心肌梗死或需要接受血运重建术,预后良好。

3 讨论

目前,随着吸烟比率下降、各种心脏病药物的广泛应用,CAS发病率似乎正在下降,而且大多数患者对常规的药物治疗效果良好,长期预后较佳,故临床医生较少关注。然而,CAS的具体机制尚未完全明确,且存在难以控制的病例,有发生致死性心律失常及猝死的风险。其次,CAS的诊断缺乏统一标准。再次,CAS的治疗仍有较大争议。因此,CAS应当引起重视,其发病机制、诊断及治疗策略仍有待深入研究。

本文研究结果表明,上述3种钙拮抗剂均能有效地治疗CAS,但有效率存在一定的差异,地尔硫类略高于硝苯地平控释剂,而贝尼地平显著高于前两类药物。此外,不同的钙拮抗剂对典型与非典型CAS患者的治疗效果也不完全相同,总体上典型痉挛患者对钙拮抗剂的治疗反应好于非典型痉挛患者,3种钙拮抗剂对典型CAS患者均能取得较好的治疗效果,而非典型痉挛患者的疗效稍差,尤其是硝苯地平控释剂治疗非典型CAS患者疗效较差。而不论是典型还是非典型CAS患者,贝尔地平的疗效均好于硝苯地平控释剂和地尔硫类。同时,贝尼地平因不良反应而导致的停药率也显著低于硝苯地平控释剂和地尔硫类,说明三型钙通道拮抗剂在疗效和不良反应方面均有明显的优势,从而可提高用药的依从性。

尽管本组病例中绝大多数患者预后良好,但1例患者在停止治疗后发生了猝死,提示并非所有CAS患者均有良性的临床经过,也说明了坚持长期治疗的重要性。

[1]Yang N I,Hung MJ,Cherng W J.Coronary artery spasm-related acute coronary syndrome in patients with coexisting spasm of angiographically normal coronary artery and fixed narrowing of the remaining vessels[J].Angiology,2007,58(2):156～160.

[2]Egashira K,Katsuda Y,Mohri M,et al.Basal release of endothelium-derived nitric oxide at site of spasm in patients with variant angina[J].J Am Coll Cardiol,1996,27:1444～1449.

[3]Nakano T,Osanai T,Yomita H,et al.Enhanced activity of variant phospholipase C-1 protein(R257H)detected in patients with coronary artery spasm[J].Circulation,2002,105:2024～2029.