子宫收缩乏力性产后出血原因及防治

潘青荣

(广东省雷州市人民医院 广东雷州 524200)

子宫收缩乏力性出血是产后出血中最主要的原因,约占产后出血总数的70%～90%[1],严重危及产妇的生命安全,因此,应积极预防子宫收缩乏力性产后出血,本研究对2009年6月至2011年6月在我院住院分娩出现的49例产后出血病例进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年6月至2011年6月在我院住院分娩发生的产后出血49例中出现的37例子宫收缩乏力性产后出血病例的临床资料,产后出血定义为胎儿娩出后24h内失血量超过500mL。37例子宫收缩乏力性产后出血占出血人数的75.51%(37/49)。产妇年龄21～35岁,平均年龄(28.54±2.13)岁;均为足月妊娠,经产妇27例,初产妇10例;分娩方式剖宫产23例(62.16%),阴道分娩14例(37.83%);其中双胎1例,早产儿2例;出血量500～800mL28例(75.67%),无一例休克。出血量≥800mL9例(24.32%),休克2例(5.41%)。

1.2 子宫收缩乏力性产后出血诊断标准

(1)产后出血量参照参考文献[2];(2)出血时间为胎盘娩出之后;(3)出血量多、有凝血块、色暗红或色鲜红;(4)软产道无损伤,胎盘、胎膜完整;(5)凝血功能正常;(6)子宫无隆起,按摩子宫时收缩变硬,同时排出积血,停止按摩变驰缓变软;(6)注射宫缩剂后出血减少或停止。

2 结果

49例产后出血病例中有37例子宫收缩乏力性产后出血,占出血人数的75.51%,其中出血量500～800mL28例,占75.67%;出血量≥800mL9例,占24.32%。37例子宫收缩乏力性产后出血产妇经及时止血、输血,通过注射缩宫素、米索前列醇200μg舌下含化或直肠用药,按摩子宫,刺激和加强子宫收缩等治疗,均治愈,无一例感染及死亡。

3 讨论

3.1 子宫收缩乏力产后出血原因

胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍以及子宫收缩乏力都能引起产后出血,本文研究分析发现导致产后出血原因胎盘因素4例,占8.16%;软产道损伤5例,占10.20%;凝血功能障碍3例,占6.12%。子宫收缩乏力37例,占75.51%,说明子宫收缩乏力是导致产后出血的主要原因,宫缩乏力性产后出血中,剖腹产手术23例,占62.16%,正常阴道分娩14例,占37.83%。剖宫产手术中有2例前置胎盘,子宫下段收缩不良胎盘剥离面渗血。有2例胎盘早剥至子宫收缩乏力出血。子宫收缩乏力的原因:(1)严重的妊高征,全身水肿者。(2)产妇精神过度紧张、过度疲劳;(3)难产使产程时间过长;(4)分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂;(5)子宫过度膨胀影响肌纤维缩复;(6)子宫畸形及子宫发育不良;(7)胎盘位置异常;(8)多胎、胎儿过大、胎盘过大;(9)多产妇;(10)卵巢肿瘤、尿潴留;(11)体质虚弱、营养不良或肥胖(12)子宫本身有炎症、肿瘤、畸形、发育异常者;(13)新生儿性别对产妇心理影响等原因均可引起子宫收缩乏力导致产后出血。

3.2 子宫收缩乏力产后出血治疗

3.2.1 止血治疗 产妇分娩过程中一旦发生出血应马上给予止血、补充血容量处理,确保重要脏器血液灌注,保护重要脏器功能不衰竭,争分夺秒把握抢救时机,治疗子宫收缩乏力性出血的关键是刺激和加强子宫收缩,紧急止血,具体有以下几种:(1)双手压迫法。阴道内的手握拳,置于前穹隆部,另一只手将子宫提起,使之呈前倾屈,两手同时向子宫体部加压,5～10min可以止血[3]。(2)按摩子宫法。一手放在耻骨联合上缘,按压下腹部正中,另一手将子宫上提,并握于手心中,向一个方向按摩子宫底部,将宫腔内积血和血块排出。(3)子宫腔填塞纱布法。填塞时注意不留死腔,无菌操作,24h后取出。(4)砂袋压迫法。剖宫产术后,下腹部放置砂袋止血,砂袋重量1400～1500g,压迫时间3～6h,严密观察血压、脉搏及阴道流血量,必要时注射宫缩剂。

3.2.2 药物治疗 (1)缩宫素:缩宫素能增加子宫平滑肌收缩频率和强度。可选择将20～40U缩宫素加在1000mL葡萄糖液中,以250～500mL/h的速度静脉滴注。若无心血管症状,滴注速度可适当加快至2L/h。分娩20min后如胎盘仍未剥离,可以缩宫素10～20U由胎盘脐静脉注入,胎盘45min内可自然娩出,出血量明显减少。在剖宫产中,静脉滴注缩宫素,按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘可明显减少出血量。(2)麦角新碱:麦角新碱肌内注射或宫体直接注射,可引起强直性子宫收缩,压迫终末血管,达到很好的止血效果。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升,故禁用于高血压、先兆子或子以及有潜在心血管病变者[4]。(3)米索前列醇:米索前列醇为前列腺素E1衍生物,有较强的促进子宫平滑肌收缩作用[5],产妇产后出血时米索前列醇口服、舌下含化或直肠给药能有效减少出血量,米索前列醇也能于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内预防剖宫产术后出血,如缩宫素及麦角新碱治疗效果不理想时,采用米索前列醇直肠用药为理想的给药途径。(4)前列腺素:前列腺素能增加子宫平滑肌的节律收缩,常规通过肌内注射,也可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内,用药后很快就能见效,阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内,需要时可重复使用,总量不超过2mg。可以单独应用前列腺素,也可合并应用其他宫缩剂。

3.2.3 抗休克治疗 如产妇出血较多出现休克症状时,除用上述方法止血外,还应积极抗休克。休克严重者,要大量快速输血,在补液中要防止糖多、钠少,否则可致脑细胞水肿,出现低渗综合征,输注平衡液,如乳酸钠林格液有较多优点。输血的量和速度取决于出血的量和速度,必要时进行静脉切开或加压输血。除止血和补充血容量外,重症患者要注意保暖,给氧,应用抗生素预防感染。视产妇病情不同,如果上述方法无效,患者有生命危险时,可行双侧骼内动脉结扎术或双侧子宫动脉上行支结扎术,必要时也可行子宫次全切除术。

3.3 子宫收缩乏力性产后出血预防

产妇应加强孕期保健,定期进行产前检查,孕期加强营养,保持身心健康。临产时注意休息。排除思想顾虑,预防产程时间延长,防止滞产、难产,对经产妇、妊娠合并症产妇应提前住院待产。充分做好输血和急救的准备,住院时进行凝血功能、乙肝5项等实验室检查,生产前后密切观察生命体征、阴道流血和宫缩情况,医护人员定期巡视,科学接生,发现问题及早处理。

4 结语

宫缩乏力性出血是产后出血的主要原因,导致宫缩乏力的原因较多,比如产程过长、子宫畸形、胎儿过大、产妇精神紧张等,但剖腹产也是一个不可忽略的因素,本文研究发现37例产后出血病例中有23例是剖腹产,占62.16%,产后2h是产后出血的高峰,应在产房观察2h以上[6],注意观察生命体征、阴道流血情况,发现问题及时处理,宫缩乏力性出血虽不像软产道裂伤出血那样快,但失血量多可导致失血性休克[7],为了减少产妇产后出血,提前预防非常关键,必须加强围产期保健,减少人工流产,纠正胎位异常,降低剖宫产率,出现子宫收缩乏力性产后出血症状时,正确的处理方法是关键,刺激子宫收缩和使用宫缩剂可快速而有效地治疗产后出血。必要时为了挽救生命需进行子宫切除。

[1]王广霞,于建霞.产后子宫收缩乏力性出血的诊断与治疗[J].华北煤炭医学院学报,2006,8(2):222～223.

[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:205.

[3]段玉珍,肖立英.产后子宫收缩乏力性出血的临床诊断和治疗[J].中国现代药物应用,2009,3(6):58～59.

[4]高金玲.产后出血的药物缩宫素与麦角新碱疗效评价[J].药物与临床,2009,22:81.

[5]陈清冉.缩宫素联合米索前列醇用于剖宫产术中子宫收缩乏力的临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(3):442～443.

[6]杨东琳,高蓓.子宫收缩乏力性产后出血36例临床体会[J].吉林医学,2010,31(25):4359.

[7]孙金雁.子宫收缩乏力性产后出血137例临床分析[J].现代医药卫生,2011,27(10):1540.