腹白线疝嵌顿2例

唐光华 李亦工

(1.宁夏医科大学; 2.宁夏医科大学附属医院 银川 750004)

腹白线疝临床少见,容易被忽视,从而出现漏诊、误诊,有些甚至因诊断不及时出现绞窄疝而行肠切除的情况[1]。白线疝出现嵌顿更应引起足够重视,笔者收治2例出现嵌顿的白线疝,现报道如下,并综合相关文献对其发病机制,诊断及治疗进行讨论。

1 病例资料

例1:男性,52岁,主因“中上腹部肿块20年突然增大1周伴疼痛”入院,患者于20年前发现中上腹部有一约拇指头大小肿物,无不适感,当时考虑“脂肪瘤”未行任何治疗,其后肿块缓慢增大,不还纳消失,仍未予重视;入院1周前肿块明显增大并伴疼痛,无腹胀及恶心呕吐,口服消炎药物及外用活血化瘀药物症状不缓解,遂入院治疗。生命体征正常,上腹正中剑突下2cm可见约5cm×4cm×4cm大小肿物,局部无发红,质韧,触痛,边界清楚,活动度差,基底固定,平卧不消失,用力咳嗽肿块不增大;腹部B超示:剑突下中低回声肿块,边界清楚,团块点状血流,考虑脂肪组织。入院诊断白线疝嵌顿,行手术探查,肿块不规则,有包膜,其内为脂肪组织,基底部从腹白线突出,腹白线约1.5cm左右缺损,打开腹白线,见肿块基地为肝圆韧带,突出的部分肝圆韧带颜色深红,观察10min后其颜色恢复正常,从裂孔边缘横向缝合腹膜,重叠缝合腹白线。随访6年无复发。

例2:女性,60岁,中度肥胖,主因“间断上腹部胀满不适2年,发现上腹肿块伴腹痛恶心呕吐1d”入院,患者2年间于当地内科门诊先后以胃和十二指肠疾病及胆道系统疾病治疗,症状间断缓解,未予细致腹部查体,入院1d前出现上腹阵发性疼痛,伴恶心呕吐3次,查体T:37.4℃,P:102次/min,R:20次/min,BP:110/70mmHg,腹正中脐上可见7cm×6cm×5cm肿物,质韧,触痛明显,似有蒂,可及肠鸣音,腹部B超提示肿块内部为不均质的强弱相间回声,可见液性暗区;追问病史,患者曾于20年前发现上腹正中约枣葫大小肿物,因无不适且近20年逐渐出现肥胖未予重视,术前诊断白线疝肠管嵌顿,急症全麻下手术探查,疝囊约5cm×5cm大小,疝囊壁为腹膜及腹膜外脂肪,疝囊颈处腹白线约2.5cm缺损,打开疝囊见疝内容物为20cm小肠,颜色暗红,完全打开腹膜使之松解并温盐水纱布热敷20min,肠管颜色逐渐恢复,轻度充血,还纳腹腔后缝合腹膜,并于腹膜与后鞘之间行充填式无张力补片修补。痊愈出院,随访3年可进行正常工作和体力劳动。

2 讨论

经腹白线突出的疝称为白线疝,也名腹上疝。腹白线由两侧腹直肌鞘于腹正中线相互交织而成。交织纤维间斜行交叉以适应机体活动,如在伸长时白线变窄,缩短时白线变阔,当腹内压升高时需同时伸长展宽,就可能撕破交叉的腱纤维,从而发生白线疝[2]。脐上白线较宽,脐下白线狭而坚固。因此白线疝好发于脐上,原因常为:(1)系腹白线发育欠佳或有孔隙;(2)年老,久病,肥胖使腹壁强度降低;(3)长期咳嗽等使腹内压增高[3]。白线疝在人群中的发病率为0.5%～3.0%,男女发病率约为3∶1,以20～50岁年龄多见[4]。

腹正中处出现肿块为白线疝主要临床表现。早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊,随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可将腹膜向外牵出形成一疝囊,于是腹内组织通过囊颈而进入疝囊内,形成一完整的疝,早期疝肿块较小,无症状或症状轻微,很容易误诊为脂肪瘤,皮脂腺囊肿,纤维瘤等。少数白线疝可发生嵌顿甚至绞窄,出现较剧疼痛或伴有恶心和呕吐等机械性肠梗阻表现。疝内容多为大网膜,少见的肝左叶及肝圆韧带[5],甚至腹腔内血管[6]。Moure指出用拇指和食指夹住肿块诱发疼痛为其特征性的检查;另一种检查方法是用手指按在患部的腹壁上,嘱患者咳嗽,咳嗽同时,手指可感到一种捻发感觉(litten征)是由于含有液体的肠曲暂时突出疝囊所致[7]。

典型的B超表现为剑突下腹正中线腹壁的疝颈则形似蒂状回声,整个白线疝结构呈现出蕈伞样改变。在蒂部与腹腔相通。这就是白线疝在超声像图上特征性改变。白线疝与上腹部包块(脂肪瘤,皮脂腺囊肿,纤维瘤等)鉴别,主要看腹白线处无缺失,包块是否与腹内相通,声像图是不是呈现蕈伞样改变[8]。高频超声局部直接探查方法简便、易行、无痛苦,由于其能清晰地显示疝环、疝囊、疝内容物及与周围组织的关系,结合彩色多普勒血流信息,能明确诊断疝是否嵌顿及嵌顿的程度[9]。腹部CT价格昂贵,但对于较小的白线疝,隐匿性白线疝或一些老年肥胖患者(因其反应较迟钝、痛觉不敏感、临床症状不典型,诊断较为困难的病例),可以全方位显示腹壁疝的种类、数目、疝囊大小、疝内容物的类型,有利于制定周密合理的手术计划、减少术后复发。另外,螺旋CT增强扫描,可以及时了解和判断疝囊内肠管否缺血坏死,有利于术前制定疝修补手术方案[10]。

本病治疗方法因人而异,对无明显症状的小儿白线疝不必治疗,随着生长发育可望自愈,建议定期随访;疝直径>0.5cm,症状明显及成人白线疝应手术治疗[11]。在白线疝处作腹正中切口,切开皮下组织后仔细分离脱出的腹膜外脂肪组织,充分显露白线 ,对于无疝囊型腹白疝,将突出的腹膜前脂肪稍向外牵后于根部结扎切断,然后修补腹白线;对于有疝囊型腹白疝,应行疝囊高位结扎后再行白线修补,特别要注意嵌顿疝时对疝内容物活力的判断。修补腹白线缺损,常采用:(1)对于缺损小的白线疝可行单纯间断横行或纵行对合缝合;(2)对缺损较大的可参照shouldice方法横行重叠修补法,或者Berman修补法,即缝合腹横筋膜后,于两侧腹直肌前鞘上各做一相等的垂直切口,将两侧前鞘的内叶重叠缝合,并缝合前鞘的外叶,以修补薄弱或有缺损的白线;(3)无张力修补,建议使用平片修补。修补应注意:组织间隙游离充分彻底,尤其腹直肌前后鞘,尽量不留脂肪,利于补片固定;补片放置必须平整、充分展开,平片铺平后边缘要超过疝环边缘2～4cm[12]。无张力修补术方法简单,明显缩短了手术时间,减少了对患者组织的损伤,最大限度降低了术后并发症,尤其适用于缺损大及伴有多种慢性疾病的老龄患者[13]。

[1]夏同伟,刘友富.脐下白线疝伴肠绞窄1例报告[J].浙江实用医学,2008(1):78～79.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:419.

[3]焦学信,刘古霁,秦净.白线疝26例诊断和治疗的临床分析.中国冶金工业医学杂志,2002(02):37～38.

[4]张宗明.其他腹外疝[A].见：吴在德,吴肇汉,主编.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:398.

[5]戴普席.肝左外叶、圆韧带致嵌顿白线疝一例[J].临床外科杂志,2004(3):130.

[6]薛嵘,熊清裕.内容物为血管的白线疝1例[J].中国医学影像技术,2007.172(9):1348.

[7]丁春元,徐杰,陶然,等.白线疝的诊断和治疗(附24例报告).腹部外科,1999(06):253～254.

[8]徐奇南,李文军.超声诊断21例白线疝的回顾分析.中国实用医药,2009.v.4(15):106～107.

[9]蔡少雨.高频超声诊断早期白线疝1例[J].实用医学影像杂志,2007(1):36.

[10]朱望东,贾朝阳,虞火松.CT诊断白线疝伴小肠不全梗阻一例[J].实用医技杂志,2004(19):2515.

[11]郁解非.腹白线疝[A].见:吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学中册[M].6版.北京.人民卫生出版社,2003:921～922.

[12]申勋涛,张天.补片治疗成人白线疝及脐疝59例体会.航空航天医药,2009,20(2):113.

[13]陈宏,杨茹怡.白线疝1例报告并文献复习[J].中华全科医学,2010,8(3):402～403.