脑室－腹腔分流术治疗脑积水51例分析

吴文彬 叶金练 胡伟鑫 陈建才 陈龙钦 沈清芳 翁挠南 谢泽锋 陈文杰 李绍熹 苏志民

福建安溪县医院神经外科 安溪 362400

脑积水是神经外科常见病之一，多继发于颅脑外伤、肿瘤、颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病或原因不明，分为交通性脑积水和非交通性脑积水。脑积水大多需要手术治疗，手术方式较多，以脑室腹腔分流术最常见［1］。传统的手术方法是在脑室端管安置完毕后，再做腹部切口，通过腹部的小切口将腹腔端置于肝脏膈面或置于左下腹游离于腹腔，并不对分流管腹腔端做固定等处理。这种手术方法时间较长、腹腔内引流管放置位置不理想。其并发症主要为腹腔端堵塞，其主要原因以大网膜包裹最为多见，我院自2006－01～2010－01共行脑室腹腔分流术51例，综合以上病例，探讨脑室腹腔分流术的手术技巧及术后后并发症的原因及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组51例脑室腹腔分流术后并发症病例，年龄3～67岁，平均46.8岁。外伤性脑积水32例，肿瘤梗阻性积水4例，颅内感染积水4例，蛛网膜下腔出血治疗后积水10例，不明原因脑积水1例。所有病例均经头颅CT或MR证实为中、重度以上脑积水，侧脑室、三脑室不同程度扩大，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）＞0.3，并排除先天性畸形。

1.2 分流管类型 手术均选用进口分流管，根据术前1 d腰穿测压、结合术中测压，选择合适分流管。

1.3 手术方法 手术在全麻下完成，手术人员分2组同时进行，即头部组和腹部组。头部组常规切开头皮、颅骨钻孔，侧脑室额角或枕角穿刺（若额角穿刺则分流管脑室端送入6 cm左右即可，若枕角穿刺则分流管脑室端送入8～10 cm，目的是使分流管脑室端末端尽量避开脉络从，免得被包裹），证实脑脊液流出通畅，再次在术中测压，选择合适分流阀门与脑室端分流管接好（确认接触牢固、无渗液）并将分流阀门固定于骨孔周围合适位置备用。腹部组同时在剑突下偏右3 cm左右作一皮肤纵行切口长约3.5 cm，切开皮肤皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，（需借助甲状腺小拉钩），显露腹横筋膜、腹膜，两把血管钳提起腹膜备用（先不打开腹膜）。从剑突下切口作皮下隧道，用通条打通胸部、颈部的皮下隧道，将分流管腹腔端送致头部与分流阀门出口端连接（再次确认接触牢固、无渗液），按压阀门时确认脑脊液从分流管腹腔端流出，证实分流通畅，此时打开腹膜，剪除多余分流管腹腔段（留约15 cm左右），将分流管腹腔端送至右肝、膈间隙，用细针细线缝合一针将分流管腹腔端固定于肝镰状韧带上（注意松紧度合适，过紧将影响分流效果），腹膜可作一小荷包缝合，U型缝合皮下，缝合头部、腹部切口。手术完毕（手术过程约25 min）。

1.4 治疗结果 术后均复查头颅CT或 MR，51例脑积水手术患者中，术后症状明显改善者32例（同时CT或MR复查显示侧脑室、三脑室有不同程度缩小），好转14例，无改善者1例。5例术后发生并发症，其中术后颅内感染1例，分流管脑室端脱出致分流不畅1例，头部皮下积液1例，分流不足1例，分流管排异1例。未发现分流管管腹腔端阻塞。除排异1例取出分流管，到上级医院改用其他方法治疗，其余均采取相应治疗措施后痊愈出院。

2 讨论

选择剑突下偏右为腹部切口，并将分流管腹腔端送至右肝、膈间隙并固定于肝镰状韧带上。有以下几方面优点：缩短了分流距离，避开了大网膜的包裹，将分流管腹腔端固定于肝镰状韧带上避免其位置改变，大大减少了分流管腹腔端阻塞的机会，本组病例未发现分流管管腹腔端阻塞。腹膜可作一小荷包缝合，U型缝合皮下，也同时再次加固分流管的位置，防止脱出。手术人员分两组同时进行，微创切口，既美观又减少损伤，大大节约了手术时间。手术过程中尽量减少分流管开放与外界接触的时间，大大减少手术感染的机会。有关分流不足或过度分流的问题。本组分流阀门的选择是依据术前1 d腰穿测压、结合术中测压，测得颅内压高低而定，如果穿刺后流失的脑脊液过多，就会使测得的颅内压值过低，进而影响分流管分流阀门的选择。另外，普通分流管为分流压力固定不变的低压、中低压、中压和高压4种，压力梯度较大，不能个体化调节，也会导致所选分流阀门与颅内压不匹配。出现过度分流后，应及时更换分流阀门，可调压分流管的应用，可以减少此类并发症的发生，但其价格昂贵，难以在基层医院普及。

2.1 有关分流管堵塞问题 本组1例病例，术前有过颅内感染，术后脑室端堵塞 。脑室端堵塞的原因多为脑组织碎块、凝血块、细胞蛋白成分沉淀物堵塞或脉络丛包裹脑室端［2］。减少此类并发症的方法：（1）选择无脉络丛的侧脑室额角穿刺，若枕角穿刺则分流管脑室端送入8～10 cm。（2）外伤性脑积水应先行脑室外引流，引出血性脑脊液及细胞蛋白成分。（3）术后短期内定时按压分流阀门。（4）将分流管腹腔端送至右肝、膈间隙并固定于肝镰状韧带上。

2.2 有关分流管外露及切口感染问题 皮肤薄及皮下脂肪少是分流管外露的主要原因。手术应尽量深置分流管及加强皮下层强度。切口感染多跟机体抵抗力低、营养差及手术无菌操作不严有关。严格的无菌操作是避免此类并发症的关键。

2.3 有关头部切口皮下积液 本组1例因调整分流阀门位置时动作过大，导致分流阀门出口处损伤，与分流管腹腔段连接不紧密，导致脑脊液漏，经更换分流阀门后解决问题。故操作动作应轻柔，减少术中副损伤，仔细检查接口处是否渗液，皮下止血可靠是避免皮下积液、积血的关键。

2.4 有关分流管排异问题 出现机会较少，跟个人体质有关。本组出现1例，予取出分流管，到上级医院改用其他方法治疗。

［1］王忠诚 .神经外科手术学［M］.北京：科学出版社，2000：473.

［2］任建军 .脑积水分流术后并发症的预防和治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：73 .