认知功能训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响

黄 娣

河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州 450003

认知功能障碍是脑卒中后常见的后遗症之一，它会直接影响患者功能障碍的康复效果，导致生存质量的下降，给家庭和社会都带来沉重的负担。脑卒中后引起的认知障碍会影响患者的进食能力、肢体运动功能以及日常生活活动能力，其危害逐渐引起人们的重视，本文针对脑卒中后出现吞咽障碍同时伴随认知功能缺损分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2011－01～2011－06在我科住院的40例患者，均经头颅CT或MRI明确诊断为脑卒中，符合全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准［1］。入选标准：年龄40～70岁，首次发病，意识清楚，生命体征稳定。存在吞咽功能障碍，合并有认知功能障碍，小学以上文化程度，无严重的听理解障碍，无严重心肺疾病。随机分为治疗组与对照组各20例。2组患者吞咽功能评价、认知功能评定比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组患者给予吞咽功能训练；治疗组患者在对照组治疗方法的基础上进行认知功能训练。吞咽功能训练：2次／d，20 min／次。采用间接训练和直接训练两种方法。间接法：给予口腔、颜面、颈部肌群的肌力强化及协调训练；面部、口腔、舌的感觉的促通训练。如：口腔操、深呼吸训练、咳嗽训练，冷按摩等［2］；代偿训练：空吞咽、交互吞咽、点头吞咽、侧方吞咽及声门上吞咽。直接法：进食不同性状的食物训练，在训练中按照食物的形态、黏度等，由糊状过渡至固体，一口量由10 mL开始。同时配合体位角度的调整，颈部前曲，整个训练遵循个体化原则。

认知功能训练：2次／d，30 min／次。针对患者不同的认知受损领域制定不同的训练方案：①强化患者的时间和地点定向力；②注意力差的患者可利用兴趣法、示范法等进行训练［3］；③对于有单侧忽略的患者可采用删除作业、画图、佩戴眼罩［4］等方法；④有失用症的患者给予本体觉、触觉等刺激，手把手完成动作；⑤给予积木、拼图等改善患者的结构性失用问题；⑥日常生活活动记忆：建立规律性的日常活动，让患者自行遵守时间，主动参与治疗。利用视、听、触、嗅等多种感觉输入来配合，如看完电视后，让其说出放映的内容；吃完早餐后问其所吃的东西等；⑦综合分析能力训练：进行数字训练、物品分类训练、预算训练，假设问题的处理，从一般到特殊的推理训练等，并将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中［5］。

表1 2组患者一般情况比较

1.2.2 评定方法：①认知功能评定：对所有患者进行中文版量表MMSE评定，满分30分；②吞咽功能评定：藤氏吞咽障碍7级评价法，7级为正常范围，评分12分，每级递减2分，1级评分0分［6］。每位患者于第1次治疗前做1次评定，2个月后再做1次评定，各种评定均由同一医师进行，该医师不知治疗分组情况，且不参加治疗。

1.3 统计学分析 2组前后对比采用t检验，应用SPSS 13.0统计软件进行。

2 结果

如表2所示，经训练后所有患者的MMSE和吞咽功能均有改善，治疗前后存在显著差异。配合认知康复训练后的治疗组的吞咽功能与对照组治疗后相比较显著改善（P＜0.05），能较好地改善患者综合认知能力进而间接促进患者吞咽功能的康复。

表2 2组治疗前后比较

3 讨论

在正常的摄食过程中，食物的信息应首先通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮质，如确认为食物，唾液、胃液的分泌会变得旺盛，为进食做好准备，即先行期（也被称为认知期）。这一阶段是食物咀嚼、吞咽的必要前提，但是这一阶段往往被忽略。而认知障碍的患者因对食物的信息判断能力差、配合能力差，会出现摄食开始困难，没有进食欲望，不能纳食等症状，严重影响患者摄食过程的进行及治疗效果。脑卒中吞咽障碍患者经过系统、规范的基础训练和摄食训练能明显改善吞咽功能，提高患者的生存质量，并减少其相应的并发症［7］，这已得到许多研究的证实。而对于合并认知功能缺损的吞咽障碍患者，吞咽功能训练后，其吞咽功能障碍的恢复仍不够理想，这可能与吞咽活动先行期患者对食物的认知、摄食的程序、纳食动作的功能障碍有关，且患者的感知觉、注意力的降低会导致误吸、吸入性肺炎的发生几率增加。改善患者的认知功能可使患者更好的运用吞咽模式，提高治疗效果，减少并发症的发生，回归家庭及社会。本文采用随机对照方法，对脑卒中后吞咽障碍合并认知功能缺损的患者进行认知训练，在治疗结束后治疗组与对照组治疗前后比较，MMSE评分、吞咽等级评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。其结果显示对于脑卒中后吞咽障碍的患者进行吞咽功能训练能较好地改善患者综合认知能力进而间接促进患者吞咽功能的康复。因此，实施认知康复训练，增加信息刺激，有利于大脑神经的功能重组，从而最终建立起新的副信息处理、加工、分析的认知神经环路［8］，不仅可以尽快促进患者吞咽功能的康复，更能从整体提高患者康复的效果，缩短康复疗程，对提高患者的生存质量具有重要意义。

［1］全国第四次脑血管病学术会议 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］樊红，敖丽娟 .摄食吞咽障碍的康复治疗技术探讨［J］.中国临床康复，2002，10（6）：2 890.

［3］窦祖林，文伟光，欧海宁 .注意障碍的康复［J］.中国康复医学杂志，2004，19（4）：309.

［4］Butter CM，Kirseh N.combined and sep mteefectsofeye patching andvisual sti mulation on unliteral neglect following stroke［J］.Arch Phys Med Rehabil，1992，73：1 133－1 139.

［5］包正军 .认知干预对脑卒中偏瘫患者运动功能及ADL的影响［J］.中国康复医学杂志，2010，25（1）：78.

［6］高怀民 .脑卒中吞咽功能障碍的7级功能分级评价方法［J］.现代康复，2001，5（10）：78－80.

［7］王向群，杨金生，杨树琛，等 .吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响［J］.中国临床康复，2003，7（19）：2 704.

［8］尹义臣 .陈卓铭，杜志宏 .卒中后认知功能康复与神经可塑性［J］.中国康复医学杂志，2005，20（6）：471－473.