慢性软组织损伤在疼痛治疗中的重要认识

荣雪芹

（江苏徐州市第三人民医院朱庄院区，江苏徐州221000）

临床常见的慢性疼痛，多与急性损伤后遗和慢性劳损形成的肌肉、筋膜和肌腱致骨骼附着处的粘连、挛缩等病理改变所形成的无菌性炎症对神经和神经根、干和末梢所形成的化学性刺激有关[1]。在疼痛治疗中发现除了肌肉、筋膜、肌腱以外还有韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等软组织，因各种急性外伤或慢性劳损等原因造成的病理损害。

1 临床资料

1.1 有关肌肉、肌腱、韧带-软组织损伤

例1：患者，男，59岁，就诊日期为2010年7月2日。病史：颈肩背部疼痛两月，加重1周；患者长期扶案工作，1周前突然前胸后背疼痛，头不能后仰否则前胸呈撕裂样绞痛，低头时后背撕裂样疼痛从尾椎到头顶，左上肢无法描述的酸痛麻木，无法放置。查体：患者颈软，颈部后伸肌群无压痛，颈部特殊检查无阳性体征，左侧肩胛背部隆起，无红肿，质硬，肩胛背部三肌、左肩胛骨-脊柱缘广泛压痛点，按压引出左上肢放射性麻木，左肩关节功能受限。治疗上我们重点用针刀和银质针减压松解左肩胛背部相关肌群，配合物理治疗、推拿、手法，患者经过3次治疗，住院十余天，症状基本消失满意出院。

例2：患者，女，87岁，就诊日期为2010年6月8日。病史：右下肢及股根部疼痛1个月。无明显原因突发性右下肢疼痛，症状渐重，不能平卧无法睡眠，连续几夜不能仰卧睡眠。CT和MRI报告皆为腰椎退变和腰椎间盘突出及骨质疏松。输液3d无效。查体：患者体瘦呈痛苦貌，脊柱侧弯。双下肢内收蜷曲置于腹部，不能伸直、外展等移动右下肢动作，动弹呈痛苦状，右股耻骨支外侧附着点拒按，因疼痛无法其他检查。和患者沟通清楚，局麻下给予右股耻骨肌等股内收肌群行针刀松解术，口服活血消炎药物，疗效优。1个月后复诊，疼痛消失。

患者自上次治疗后，疼痛渐渐好转，3d前腹痛逐渐加重，范围延至左股部，酸胀难忍，自诉左腿要断掉的疼痛感觉，输3d的扩张血管的滴液后，腹痛好转，但左腿的疼痛症状逐渐加重，体格检查：患者呈蜷曲卧态，拒动。髂腰筋膜附着处、左髂腹下神经经行处、臀中肌、髂胫束压痛（++），治疗：在髂腹下神经处局部注射O3 30μg/mL，压力0.04kpa 3mL，针刀松解髂腰筋膜、臀中肌、髂胫束压痛点，辅助手法、药物和理疗等措施，疗效优，患者满意。

例3：患者，女，60岁，就诊日期为2010年6月17日。主诉：腰臀部酸痛2年；病史：2年前有外伤滑倒坐地的病史，当时感疼痛，卧床休息数十天即能下床。两月后，感下腰及屁股酸痛，放射到股根，渐重，持续两年，同时便秘，1次/（5～6）d。自诉使用各种治疗，疗效不显。体格检查：骶结节韧带附着处、梨状肌附着处区域明显压痛（+），梨状肌紧张试验（+），股神经坐骨神经牵拉试验（-），4字征（-）。给予沿着梨状肌密质针排法针灸，治疗第3天有效，十天症状消失。同时给予银针针灸调整便秘。7月30日复诊：腰臀部症状消失，便秘好转，1次/2d。

1.2 神经、血管-软组织损伤

急慢性软组织损伤后，行走于其中的周围神经和血管无疑会罹难，这类患者在临床中也很多，这类损伤无外乎先天存在的解剖学弱点和各种损伤性因素[2]。

例1：患者，女，就诊日期为2010年6月8日，因“颈肩背酸痛僵硬伴左上肢无力半年”入院，患者自诉：半年前有颈部不适如僵硬酸痛感，未治疗，突然感觉左上肢的前臂肌无力，中指、无名指和小指麻痹且刺痛，无法洗脸和束裤带等日常生活，疼痛影响夜间睡眠，症状渐重。患者精神忧郁恍惚，精神负担较重。查体：颈椎僵硬呈痉挛状态颈部活动减弱，椎枕肌的枕部附着点，颈椎的棘突、横突、颈椎后关节等软组织附着处压痛（＋），肩背部肩胛骨内上角、大小菱形肌，冈上下肌肌腹及附着点、三角肌后1/3部以及左上肢的肘管、左手腕尺侧压痛：（＋＋）Eaton试验左（＋）;spurling试验（－）；Jakson试验（＋）；左上肢的前臂及手，尤其中指无名指和小指的感觉障碍S2＋（浅痛触觉存在，但有感觉过敏现象—根据英国医学研究会1954年提出的0～4级分类法评定感觉功能）；肱三头肌腱的反射障碍；左手中指无名指和小指肌力M2级（可以主动收缩但不能克服重力），肌张力降低。入院后相关术前准备后，第2天给予颈部下颈椎后伸肌群：针刀微创减压松解术，术后即感觉颈部轻松感，不再有僵硬酸痛感。入院第三天查房，颈部症状基本消失，但左上肢的无力感无明显好感。遂在左腋窝、左肘管、尺侧腕伸肌群附着处予手法剥离松解，查房结束后30min患者诉：左手似乎有力了。查体：肌力呈现明显好转。继续采取针灸、理疗、手法治疗。入院第5天局麻下针刀微创行“左肘管尺神经髁上沟的深筋膜和尺侧腕屈肌的腱膜松解术”，入院10天左手肌力恢复正常。肩部症状行密集型银针治疗，恢复顺利。出院2个月复诊：颈肩部酸痛消失，左上肢肌力正常。

例2：男，40岁，教师，就诊日期为2010年8月23日。主诉：右侧头痛26年，加重2d。患者间歇性发作偏头痛，伴发右侧头皮涨裂箍紧感。查体：右枕大凹、C2棘突右侧压痛（++），右侧浅感觉减退，麻木。治疗：用针刀松解上诉压痛点，患者即时感觉就好，诉头皮麻木箍紧感当即消失，且眼睛明亮，头脑轻松。关于保健的说法为吴才华老师所言，庞继光老师也在著作中有过相关论述[3]。

例3：患者，55岁，就诊日期为2010年7月20日。自诉：三个月前做电疗后右上肢疼痛，2～3d后出现右上肢远端皮肤变黑，自觉干燥无汗，逐渐皮肤肌肉变薄，手指变细无力。体格检查：右上肢远端无汗发凉，无光泽，表面皮肤触之粗糙感，颜色较左手着色深，腕部以下颜色发黑，指间关节处色泽较深黑。皮肤萎缩变薄，较干燥，患者能握拳但握拳时拇指触及中指背面较困难，握物无力。大小鱼际肌塌陷，手掌平坦，能対掌。掌指关节屈曲，近远侧指间关节伸展。中指及无名指小指的指腹干瘪，变细。右腕关节以下皮肤感觉迟钝。旋前圆肌处Tinel征弱阳性。颈椎5、6、7处右侧压痛（+）。右手肌力4级，左手正常。两月前肌电图示：右正中神经、尺神经损伤可能。在外院皆以“右臂丛神经损伤”住院治疗，疗效不佳。来院治疗前正常肌电图第2天，用1型4号0.6mm针刀垂直刺入C5、6、7棘突右2cm处，依次松解皮肤、皮下、斜方肌、头夹肌、头半棘肌，达关节突的关节囊处，通透剥离，此时患者的得气感较强烈，留针2min直至此感觉消失，同时手法辅助，配合营养神经、活血通脉药物应用，针灸推拿每天维持1次，住院15d，患肢明显改善，颜色和左肢差异无几，功能好转。

2 讨论

以上是临床中常见的部分软组织损伤病例，其病理生理基础为软组织的慢性劳损产生无菌性炎症，引起肌腱的痉挛、瘢痕形成和粘连，导致局部供血障碍，组织缺血缺氧而产生疼痛，组织学上的改变为炎性细胞的浸润和纤维化。

在各种保守疗法中，针刀的治疗具有非常好的疗效。由于人体的自然劳作姿势颈后肌群的损伤在所难免，合理松解后枕部、颈后肌群、肩背部损伤肌群，重点处理肩胛骨背面肌群。

有关各种原因造成的腰背、骶、臀部肌肉、筋膜、韧带等软组织损伤，往往有下肢痛麻的临床症状，多以"腰椎间盘突出症"为诊断，但是如果改变椎管外软组织损伤造成的内环境，症状多可以解除。对于这部分患者的治疗最简单的是采用普通的毫针密植扎法，简单方便，效果也很好。

关节囊、滑膜囊软组织结构损伤，这类患者治疗中除了正确的诊断外，合理地治疗，其中无菌原则很重要。椎间盘-软组织损伤，这类损伤时下被推广的是手术疗法，首先是鉴别损伤位于椎管内还是椎管外，再对症处理。根据个体的病情制定合适的治疗计划。对于骨关节退变所致的这类疼痛患者也可以通过治疗关节腔外骨骼附着处的肌腱、韧带等软组织的炎性症状而缓解疼痛。

我们科室在临床疼痛治疗康复中总结了些许的经验：（1）根据病史、体检及必要的实验室器械检查明确诊断并确定治疗方向，对于初诊的患者，花在病史采集的时间要长，查找可以造成软组织损伤的各种原因，如：职业、劳损的姿势、以往所施治疗等。（2）对损伤软组织定性定位。（3）在治疗方法上，根据疾病的病程采取相对绿色的治疗（物理疗法、针灸推拿、手法治疗、中医九针、针刀软组织减压松解、臭氧、射频、药物等），中西医治疗上的特点因人因病科学施治，可以节省医疗资源，缩短病程。（4）重视心理治疗，明确心理异常的类型和程度，应用抑郁量表、焦虑量表及情感与疼痛多元量表进行检测，以明确心理因素与疼痛的关系[4]，同时要根据生理结构特点和容易造成病理性损伤的病因来综合处理[5]。

另外，疼痛疾病特别是慢性软组织损伤导致的疼痛，有其生理退行性的根本原因，如果不改变疾病诱因，很容易复发，集中治疗后还需要一段时间的巩固，再配合长期的主动被动功能锻炼，以求提高疗效。

[1]宣哲人.宣哲人软组织外科学最终版[M].上海：文汇出版社，2009：3-5.

[2]刘志雄，张伯勋.周围神经外科学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：前言.

[3]庞继光.针刀医学基础与临床 [M].深圳：深圳海天出版社，2006：338-339.

[4]中华医学会.临床技术操作规范.疼痛学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：10.

[5]谢进，管东辉，于波.骨科软组织损伤诊疗[M].山东：山东科学技术出版，2008：1-2.