咽喉结核12例误诊分析

彭宝荣

（江苏省射阳县中医院耳鼻喉科，江苏射阳224300）

近年来，咽喉部结核病的发病率有上升趋势，因其临床症状不如以前典型，在临床工作中常出现误诊、漏诊情况。我科自2002年11月～2009年12月共确诊咽喉结核患者14例，其中误诊12例，误诊率达85.7%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者中男8例，女4例；年龄24～57岁，平均年龄37.8岁。城镇居民6例，农民6例；其中1例为中学教师，患糖尿病、肾功能不全5年；有1例有肺结核病史2年；有3例患者有烟、酒不良生活习惯或嗜好；发病至就诊时间半月～1年。

1.2 临床表现

所有12例患者均有咽喉不适或疼痛感，伴声音嘶哑8例，有吞咽困难2例，咳嗽3例，气促2例，消瘦2例，发热盗汗1例，其中3例有颈部淋巴结肿大。

体检情况：病变累及口咽及喉咽者4例，累及喉6例，侵及鼻咽、口咽、喉咽者1例，仅有颈部淋巴结肿大1例；其中侵及声带边缘形成息肉样物5例，呈菜花样肿物1例，侵及声带、室带、披裂、会厌等2例，仅有会厌充血水肿1例。

纤维喉镜检查：黏膜充血水肿4例，黏膜苍白粗糙1例，肿物形成6例，有溃疡形成1例。X线胸片及CT检查：有活动性肺结核4例。本组12例患者最终行病理确诊为咽喉结核。12例患者中有7例在外院有诊疗史。

2 结果

误诊为声带息肉5例，误诊为喉癌1例，误诊为会厌炎症1例，误诊为慢性咽喉炎3例，误诊为颈部淋巴结炎症1例，误诊为霉菌感染1例。误诊时间10d～3个月。全部患者均经病理确诊，确诊后均转至县疾控中心行正规抗结核治疗，并全部跟踪随访。结果：12例咽喉结核患者，10例临床治愈，1例仍在行抗结核治疗，1例因其他疾病去世。

3 讨论

咽喉部结核系指咽喉部结核菌感染，约75%～85%继发于肺结核，多数经呼吸道直接感染，少数经血液循环引起粟粒性结核，并可经淋巴管扩散，晚期肺结核病人100%有咽喉部损害[1]。咽喉结核的主要症状为咽喉疼痛、异物感和声嘶，开始较轻，以后逐渐加重，晚期可完全失音，软骨膜受侵犯时喉痛尤剧，可放射至耳部，咽喉部会有溃疡、瘢痕及弥漫性充血、水肿等，而现在的咽喉结核已很少出现典型的疼痛症状。Porras等报告认为：占优势的症状是发声困难（90%），有或伴吞咽痛者占45%。本组病例中有8例出现声音嘶哑，吞咽困难者2例，但所有12例患者均有咽喉不适，异物感或疼痛感觉。有2例有咽喉疼痛，但无声嘶症状。其中有4例伴有全身中毒症状（33.3%），均为活动性肺结核患者，提示咽喉结核患者的临床表现以局部表现为主，而全身中毒症状与原发病灶相关联[2]。本组咽喉结核病例中，病变形态多样，有的呈非特异性息肉样单发病变；有的呈增生性病变，呈肿瘤样改变；有的形成溃疡或者水肿。所以临床检查时极易误诊，发现病变时应及时做病理检查。

过去由于农村生活条件及生存环境较差，结核病的发病率农村远高于城市，而现在由于社会的进步，农民生活质量的提高，还有农村合作医疗的推广，使结核病在农村的发病率有所下降。本组患者城镇居民和农村居民人数相同，也说明了城镇居民结核病的发病率的升高。本组病例中男性的人数是女性的2倍，说明结核病发病率男性高于女性，这可能与男性患者生活习惯及烟酒嗜好有关。当今咽喉结核病有以下特征：①发病群体由青壮年转为中老年，性别差异不明显，原发性咽喉结核病例有增多趋势[3]；②全身中毒症状不明显，甚至缺如[4]；③局部症状以声音嘶哑和吞咽疼痛多见；④咽喉部结核病变以增生性病变和黏膜苍白水肿为主，范围局限；⑤有时抗生素和激素治疗有一定疗效。

本组14例咽喉结核患者，有12例被误诊，误诊率达到85.7%，分析其高误诊率的原因：①临床表现不典型，由于咽喉结核病变本身的发病特点及临床表现的多样化，特别是该病早期发病隐匿，容易与其他疾患混淆。它的病变类型多样，包括增殖型或结核球、浸润型、水肿型、糜烂型、瘢痕粘连、软骨缺损、息肉形成等；侵犯部位包括杓状软骨、会厌软骨、声带、室带、喉室，声门下、杓间区、杓状会厌襞等，且范围局限[3]。因此，易被误诊为咽喉部细菌感染性疾病或者咽喉新生物。②临床医生的诊断思维局限：五官科医生往往只注重专科检查，而忽视全身检查和询问病史。本组有6例患者在确诊前没有检查胸片，导致漏诊、误诊。有1例患者有结核病史，在初诊时，医生都没有问出。因为咽喉结核病在临床上相对于常见病、多发病来说，发病率很低，很难碰到典型病例，所以绝大多数医生往往忽略了此病的存在，而导致误诊。有部分患者多次在多家医院经抗炎治疗效果不佳或症状加重，才引起重视，行摄片或活检才确诊。

预防误诊的措施：①提高诊疗水平，专科医生一定要加强学习，全面掌握专科疾病和全身疾病的关系；②提高对咽喉部特异性感染性疾病的认识，不要以为这种疾病少见，就忽略了该病的存在；③对于急性会厌炎、急性咽喉炎、慢性顽固性喉炎等，经治疗未见好转或者加重及反复发作病例，除考虑咽喉部恶性肿瘤外，应考虑到咽喉结核的可能；④咽喉结核可与恶性肿瘤同时存在；⑤诊断性治疗也是一种诊断手段，对于辅助检查或活检不能确诊的患者可用诊断性治疗，短期使用抗结核药物，密切观察病变范围和形式的改变，以尽早作出确诊[5]。⑥对可疑病例，一定要做全身全面检查，并注意痰液检查，对活检病例，一次检查阴性，也不能排除阳性可能，必要时可反复活检，防止误诊、漏诊。

[1]郑中立.耳鼻咽喉科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1989：337.

[2]黄阳，张林，尹为民，等.咽喉结核22例分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，7（20）：619.

[3]吴学愚.喉科学[M].上海：科学技术出版社，2000：205.

[4]陈继川.咽喉结核32例报告[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（2）：143-146.

[5]赵宁军，孙雅静，孙臻峰，等.喉结核诊断33例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，3（23）：261-263.