条带状角膜缘干细胞自体结膜瓣移植治疗复发性翼状胬肉临床分析

谢 东

（安徽省颍上县人民医院眼科，安徽颍上236200）

翼状胬肉是眼科常见病、多发病之一。在笔者所在地区是多发病，特别在广大农村。由于基层卫生技术较落后，许多医疗机构对该病的手术治疗不规范，术后复发率较高。笔者所在医院眼科一直致力于降低复发率的探索，特别对复发性翼状胬肉再次手术更注重术式选择。现将2009年1月～2010年9月笔者所在科室采用手术显微镜下翼状胬肉彻底切除联合利用条带状角膜缘干细胞自体结膜瓣移植治疗复发性翼状胬肉，临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年9月笔者所在医院眼科收住或门诊治疗复发性翼状胬肉50例56眼，其中男20例，女30例。年龄20～70岁，其中40～60岁40例42眼，占80%，20～39岁6例7眼，占12%，61～70岁4例7眼，占8%。其中复发性胬肉伴有睑球粘连、眼球运动障碍等并发症的患者16例16眼，占32%。

1.2 方法

所有手术均在手术显微镜下进行，0.5%爱尔卡因表麻，2%利多卡因球结膜浸润麻醉。开睑器开睑，分离胬肉头部，沿头部隆起前端0.5mm用刀片剥切至角膜前弹力层下浅实质，尽量保持切削面光滑平整。小心分离颈部及内眦部结膜及疤痕组织，尽量分到半月皱襞。胬肉增生组织及其下Tendon’s囊的分离切除范围大，注意不能损伤内直肌。创面烧灼止血彻底。在同侧创面上方或下方角膜缘及部分球结膜，分离剥切形成一条带状角结膜瓣，大小与暴露的巩膜面相当。将角结膜瓣植片平铺于颈部创面角膜缘处，上皮面向上，角膜缘相对应，并用10-0尼龙缝线间断缝合于植床区。植片供区不需要特殊处理。

1.3 术后处理及随访

术毕以金霉素眼膏加压包扎术眼，24h后换药，不再予以包扎术眼，同时开始点复方妥布霉素滴眼液及重组人表皮生长因子衍生物滴眼液，4次/d，10～14d拆除缝线，拆线后继续滴用眼液，3～4周后停药。随访观察时间为术后1周及1、3、6、9、12个月后，在裂隙灯下观察植片生长、角膜上皮修复情况及新生血管结膜充血、巩膜等反应情况和复发情况。

2 结果

2.1 疗效标准

治愈：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生；复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面有纤维血管增生组织。

2.2 术后效果

术后1周内有不同程度球结膜充血水肿，局部刺激症状明显（考虑与缝线有关），移植片无排斥。新生角膜上皮基本修复角膜创面上皮缺损区，表面光滑。术后1个月，术眼与正常眼角膜、结膜外观基本无异常，供区角膜、结膜恢复良好。术后3、6、9、12个月，随访均未出现感染、角膜溃疡、植片脱落坏死等并发症，术后视力较术前有所提高，术前睑球粘连、眼球运动障碍等并发症消失，无一例出现复发，仅有4眼出现巩膜表面血管扩张、结膜肥厚、反复充血，但用药后缓解。

3 讨论

翼状胬肉是眼科常见病之一，也是一种高复发、难治性眼表疾病。该病的发生与复发一般是多种环境因素和自身因素参与的复杂病理过程。其发病率相当高，约0.28%～18.20%[1]。目前治疗翼状胬肉主要以手术为主。手术方式多种多样，归纳起来主要分为单纯切除、切除加各种组织的移植（包括结膜移植、羊膜移植、角膜缘移植）及手术加药物（丝裂霉素C、平阳霉素等）应用[2]。但无论哪一种方法都未能将复发率降到极低，有的短期内就迅速复发。降低翼状胬肉术后复发率一直是该病治疗研究的重要内容之一。我国翼状胬肉术后的复发率为20%～70%[3]。有关胬肉复发及其机制，普遍认为胬肉术后复发除炎症反应外，与局部角膜缘干细胞几乎全部丧失有密切关系。有人认为是角膜表面与结膜下病变组织术后残留，筋膜切除不彻底[4]。笔者采用手术显微镜下彻底切除联合利用条带状角膜缘干细胞自体结膜瓣移植治疗复发性翼状胬肉，这种术式较常规切除范围大，彻底切除了病变组织，保障了病变组织彻底清除干净，同时利用条状带角膜缘干细胞自体结膜瓣移植，取材方便，可为角膜缘及角膜上皮提供健康的上皮来源，可以有效阻止异常结膜源性组织向角膜方向生长，有利于促进角膜上皮的修复，减轻炎症反应，减轻新生血管形成，减少瘢痕形成；同时可以在术中较大程度修复眼表结构，防止睑球粘连、眼球活动受限等术后并发症。手术中还要注意以下几个技术问题：（1）术区巩膜面止血彻底，角结膜瓣下积血不利角结膜瓣的修复。（2）角结膜移植瓣分离取材时尽量不带筋膜，尽量薄，边缘锐利，不能使角膜缘与植床形成台阶样，瓣大小视创面而定。（3）植床角膜面在保证切除干净的情况下，切除不可过深，否则伤及基质层，不利于角膜修复，会留下云翳或瘢翳。（4）移植瓣与创面要以对齐角巩膜缘为准，缝针固定。（5）胬肉切除范围广，结膜切除从角膜缘达近半月皱襞，Tenon’s囊的切除范围更广，分离时一定注意不能损害直肌。（6）所有技术操作均在手术显微镜下仔细进行。综上所述，本术式中，翼状胬肉组织切除广泛彻底，条带状角膜缘干细胞自体结膜瓣移植取材方便，安全，成本较低，大大降低术后复发率，对复发性翼状胬肉治疗是非常有效的，笔者目前的临床观察也证实其在基层医院是值得提倡和推广的有效术式。

[1] 张志刚，马景燕，李隐草，等. 三联术治疗翼状胬肉疗效观察[J]. 眼外伤职业病杂志，2007，29（2）：148-149.

[2] 李昂，范忠义. 翼状胬肉扩大切除联合自体角膜缘干细胞移植术的临床疗效观察[J]. 国际眼科杂志，2009，9（7）：1365-1366.

[3] 张莉薇，席兴华. 翼状胬肉发病学机制的分子生物学进展[J].国际眼科杂志，2006，6（6）：1404-1406.

[4] 郭青，皮裕琍，周朝辉，等. 自体角膜缘干细胞移植与自体体外培养角膜干细胞移植治疗翼状胬肉临床观察[J]. 国际眼科杂志，2009，9（3）：592-593.