阑尾炎诊疗过程中的几个问题

韩少良

（温州医学院附属第一医院普外科，浙江温州325000）

急性阑尾炎是普外科常见的急腹症之一，据报道约7%～12%人口在人生的某个时间会发生阑尾炎。因此，阑尾炎的正确诊断与合理治疗很重要。现就阑尾炎诊疗过程中的几个问题进行阐述。

1 易误诊为阑尾炎的几种特殊病理情况

急性阑尾炎的诊断，一般在排除引起右下腹部疼痛的泌尿系统、妇科疾病及其他外科疾病等基础上，根据典型的转移性右下腹部疼痛、右下腹部固定压痛及反跳痛、末梢血白细胞及百分比升高就可确诊。当然，腹部超声检查及CT扫描有助于诊断。绝大多数病例手术探查并证实为各个时期的急性阑尾炎。不过，下列少数病例也可出现为类似急性阑尾炎的临床表现，极易误诊为急性阑尾炎[1-4]。

1.1 青少年糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA） 是糖尿病最常见的急性并发症之一，有时可伴有腹痛、发热及白细胞增高腹部压痛与腹肌紧张，易误诊为急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症。DKA造成腹痛的原因尚不清楚，可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。

以腹痛为首发症状的糖尿病酮酸症中毒临床较少见，故易误诊、漏诊。故在临床实践中，应该注意以下几点：①DKA引起腹痛多是症状重于体征，疼痛剧烈而压痛不明显，发生前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症多先发生腹痛，压痛、反跳痛明显。②DKA是先呕吐后腹痛，而外科急腹症多先腹痛后呕吐，或二者同时发生。③DKA尿糖呈强阳性，血糖明显升高，尿酮体阳性，而后者无此现象。④DKA症状经积极诊疗3～6h后便完全消失。如外科急腹症所致，则症状仍继续存在。

例1 女，35岁，右下腹部疼痛3d伴发热拟诊急性阑尾炎收入院，入院后查体见患者呈急性病容、脉搏96次/min、体温38.5℃、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部压痛（+）、Blumberg征（++）。实验室检查见WBC 15.2×109/L、粒细胞百分数90.3%。入院后急诊行阑尾切除术及继续静脉点滴10%葡萄糖溶液，术中见阑尾水肿炎症不明显，约7.0cm×1.0cm。术后10h出现神智模糊、血压下降。急检血液生化学：血糖18.1mmol/L、K+3.67μmol/L、Na+136μmol/L，pH 7.26、剩余碱-4.6 nmol/L。诊断为糖尿病酮症酸中毒伴昏迷，后经ICU多科抢救1个月，康复。惨痛的教训是糖尿病酮症酸中毒腹痛误诊为急性阑尾炎，术前没有常规检查血液生化学。

例2 女，31岁，主诉右下腹部疼痛2d。入院时查体见患者呈急性病容、脉搏90次/min、体温37.8℃、心肺无异常所见、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部压痛（+）、Blumberg征（±）。实验室检查见WBC 15.2×109/L、粒细胞百分数90.3%、血糖20.3mmol/L。由于血糖过高，不能用在静脉输注葡萄糖液过程中抽血来解释，所因暂缓手术，首先应用胰岛素行降血糖治疗。6h后血糖降低接近正常后，腹痛明显缓解，支持糖尿病酮症酸中毒并发腹痛的诊断，避免误诊及阑尾切除。

因此，在临床实践中对可疑阑尾炎患者要详细询问有无糖尿病史，并常规急检血糖及电解质，这样才会避免误诊、漏诊，争取及早诊断，及时治疗，降低病死率。另外，慢性铅中毒、腹型癫痫及腹型风湿病等患者，有时也可并发腹痛，需仔细鉴别。

1.2 腹型过敏性紫癜

本病为多病因引起的毛细血管变态反应性疾病，是由于毛细血管扩张和通透性增加而致渗出与出血，导致以皮肤紫癜为主要临床表现的一类无菌性血管炎性疾病。这种炎症累及肠壁后则出现肠壁水肿、渗出及出血现象。临床上表现为肠蠕动亢进，引起肠壁痉挛而出现腹痛。如果腹痛症状出现早而皮肤紫癜出现迟，即为腹型过敏性紫癜。腹型癫痫的腹痛部位为弥散、多不固定，且腹部压痛及反跳痛不明显。

例3 男，71岁，主诉剧烈腹痛5日，以腹痛原因待查收入院。入院时查体，一般状态好，痛苦面容，屈曲位、腹部平坦、未见胃肠型、肝脾未及、腹软，中下腹部压痛，尤其右下腹部压痛明显，但无反跳痛，肠音良好。双下肢可见有小的丘疹样斑点。因不除外过敏性紫癜并发腹痛、结合腹痛时间长，试用氢化考的松200mg静脉点滴1d后缓解。

2 急性阑尾炎的治疗原则及保守治疗中的注意事项

2.1 不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择

急性阑尾炎一经确诊，只要没有手术禁忌证，都应选择外科治疗。但确诊时发病超过96～120h的患者，因为决大多数患者已经穿孔和（或）并发阑尾周围炎症 （甚至脓肿），原则上首先内科保守治疗、3～6个月后择期阑尾切除[5-8]。

笔者依据阑尾炎病期选择手术方式：（1）急性单纯性阑尾炎：急诊阑尾切除术或经腹腔镜阑尾切除术。（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除，并仔细吸净或清除腹腔脓液。（3）穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，切除阑尾并清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。（4）阑尾周围脓肿：①阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理；②如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。③如脓肿扩大、无局限趋势，宜先行B超定位后行手术切开引流。切开引流以引流为主[7-10]。

2.2 阑尾炎保守治疗适应证及注意事项

内科保守治疗的主要措施，包括选择有效的抗生素和补液治疗。因此，仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者拒绝手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。

阑尾炎及阑尾周围脓肿保守治疗中的注意事项：（1）原则上选择档次较高的抗生素，包括需氧菌和厌氧菌；（2）定期复查血常规、腹部影像学（B超、CT）检查，以免漏诊腹膜后脓肿；（3）倘若高热、全身及腹部症状不见减轻，在影像学检查基础上应适时切开引流；（4）既往有消化道症状或血便史、年长患者、反复发作的患者，常规检查末梢血肿瘤标记物，以免回盲部肿瘤并发阑尾周围脓肿的特殊病例误诊。

例4 男，65岁，右下腹部疼痛伴弛张热1周，临床可疑阑尾周围脓肿，一直抗炎保守治疗，1个月后并发腹膜后脓肿、出现感染中毒症状，剖腹清除术后1d终因多脏器衰竭而死亡。教训是阑尾周围脓肿非手术治疗效果不佳时，应定期复查腹部影像学检查以免漏诊腹膜后脓肿，适时切开引流。

3 阑尾手术中意外情况及其处理

3.1 阑尾系膜出血

阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，再次紧急手术止血。

3.2 偶发阑尾或回盲部肿物

阑尾炎的诊断多不难，但部分患者有时以阑尾炎为首发表现，且阑尾炎的症状体征较为典型，并掩盖回盲部癌瘤等其他疾病的表现，加之术前准备时间短，很容易漏诊。因此，阑尾炎诊疗须注意以下几点：①对慢性反复发作的右下腹疼痛不能轻易诊断为“慢性阑尾炎”，必须排除能引起右下腹疼痛的其他疾病，及时行结肠钡剂造影、B 超和纤维结肠镜检查；②对老年阑尾炎患者如果伴有大便习惯改变，应考虑并存结肠癌可能；③对诊断有困难或估计较为复杂的患者手术应取右腹直肌探查切口，术中若发现阑尾症状与体征不相符时尤其是回盲部扩张明显者，应检查回盲部甚至全结肠以防止漏诊；④急性阑尾炎切除术后近期出现腹胀、腹痛等肠梗阻症状时，再手术时应做进一步全面检查，排除结肠癌可能；⑤对阑尾炎患者伴有原因不明的乏力、消瘦、进行性体重下降，应考虑结肠癌可能；⑥如果发现阑尾的炎症不明显时，应扩大切口常规探查盲肠、升结肠及子宫附件，以便及时发现病变，一次性处理，以免造成不良后果[6，9]。

另外，如果术者能提高对阑尾恶性肿瘤的认识，当阑尾手术时若发现阑尾局部肿块、阑尾直径大于2cm、阑尾后壁增厚变硬、阑尾粗大或短扁、管腔闭塞或其根部能及肿块物，应及时行快速冰冻病理切片检查，则可获得及时诊断，使患者免遭二次手术之痛苦[5，7，10]。

例5 男，17岁，因急性阑尾炎行阑尾切除，术后反复右下腹部钝痛，7个月后行CT 检查发现右下腹部肿物，剖腹探查确诊为晚期结肠癌，仅行姑息性切除，错过了最佳治疗时机。

4 几种特殊类型阑尾炎的处理

4.1 阑尾周围脓肿保守治疗

4.1.1 保守治疗 阑尾周围脓肿由于炎症致周围充血、水肿、粘连、解剖关系不清，所以Ⅰ期手术比较困难，易并发肠瘘等，故临床多采用非手术疗法，待炎症消退后3～6个月再择期手术、切除阑尾。除非保守治疗效果不佳、脓肿有再破裂的危险时或全身中毒症状严重时才主张手术，手术也多采用单纯引流以防止并发症的发生。

当然，保守治疗有如下不利之处：①由于抗生素很难到达脓腔内，只能靠脓肿自行缓慢吸收，故脓肿消散往往时间很长，医疗费用高；②患者可出现不同程度的毒素吸收的症状，如发热、消化道功能失调等；③脓肿压迫肠管，可引起肠梗阻；④部分患者形成阑尾炎性包块最终仍需手术治疗；⑤重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症[5，9-10]。

4.1.2 Ⅰ期手术治疗的可行性及手术指征 尽管阑尾周围脓肿的经典治疗是非手术治疗后Ⅱ期手术，但近年来也有些学者尝试Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿，并取得不错的疗效[8]。他们认为Ⅰ期阑尾切除、脓肿引流是积极有效而且可靠的治疗方案，理由如下包括Ⅰ期手术可以有效的彻底消除病灶，引流脓液，缓解患者中毒症状，同时去除脓肿壁形成的粘连，减少肠梗阻的发生。只要操作得当，加上术后联合应用抗生素，并不增加手术并发症。

一般认为Ⅰ期手术适应证包括：①诊断为阑尾包块，腹痛较重者；②阑尾包块粘连压迫，出现肠梗阻症状者；③老年人及儿童患者，炎症很难局限病例；④并发局限性或弥漫性腹膜炎，有明显中毒症状者；⑤短期（<3d） 强有力抗生素治疗以上，腹痛不缓解及体温不降者；⑥诊断不明确，不能排除肿瘤者。

4.1.3 手术技巧与注意事项 阑尾周围脓肿施行Ⅰ期手术时，为防止感染扩散、肠瘘、切口感染等并发症的发生。应该注意以下几点：①采用右下腹经腹直肌切口，切口大小适宜，以保证良好的暴露；②切口采用全腹膜保护法覆盖保护，减少切口污染；③开腹后不要急于分离脓肿壁，先看清脓肿壁的解剖情况，在形成脓肿壁的两种组织如网膜与肠管、网膜与腹膜等粘连间隙处用手指轻柔钝性分离，进入脓腔，充分吸净脓液，再寻找阑尾；④松解被脓肿粘连的肠管，切除失活及炎性浸润的大网膜组织；⑤阑尾残端尽量结扎包埋，如果残端根部盲肠壁充血水肿明显，不要强行缝荷包及“8”字缝合包埋，可行阑尾根部结扎及周围腹膜、肠脂垂、肠系膜覆盖固定残端。如果阑尾根部坏疽、穿孔，无法结扎，可行全阑尾切除，盲肠壁全层间断缝合及周围腹膜、肠脂垂、肠系膜覆盖固定；⑥1% 双氧水冲洗脓腔及切口，脓腔处放置橡胶引流管另戳孔引出；⑦必要时可在切口处另置橡皮片引流，手术人员缝合切口前要更换手套；⑧行脓液的培养加药敏，指导围手术期应用敏感抗生素[7-9]。

4.2 阑尾炎术后再次手术的原因与预防

急性阑尾炎是低年资普外科医生最常实施的外科手术之一，尽管手术难度相对较小的，但如果处理不好有可能引起严重并发症或需要再次手术[3，11]。作者对阑尾切除术后因非粘连性肠梗阻再次手术病例进行回顾性分析，再次手术原因分别是结肠肿瘤漏诊、阑尾肿瘤、十二指肠溃疡穿孔漏诊、阑尾残株炎、肠瘘、术后腹腔内出血，提示阑尾炎术后再次手术的原因主要是诊断不准确、操作失误及术后并发症处理不当等，分析其具体原因对于避免或减少再次手术，防止延误病人的治疗均有帮助。

预防措施包括：①仔细询问病史、避免惯性思维、减少误诊；②避免术中漏诊胃十二指肠溃疡穿孔；③掌握外科基本功、遵循外科基本原则、减少操作失误。

[1] Ungureanu D，Bratucu E，Geoorgescu S，et al. Unusual hemorrhagic complication after surgery of severe generalized appendicular peritonitis[J]. Chirurgia（Bucur），2001，96（3）：297-302.

[2] Lai HW，Loong CC，Tai LC，et al. Incidence and odds ratio of appendicitis as first manifestation of colon cancer：a retrospective analysis of 1873 patients[J]. J Gastroenterol Hepatol，2006，21（11）：1693-1696.

[3] 韩少良， 余作黔， 张培趁， 等. 阑尾切除术后再次手术原因分析与防治[J].国际外科学杂志，2008，35（6）：431-432.

[4] 刘建，鲁令传，方晓明，等. 原发性阑尾肿瘤临床误诊原因分析[J]. 实用癌症杂志，2004，19（4）：418-424.

[5] Okafor PI，Orakwe JC，Chianakwana GU. Management of appendiceal masses in a peripheral hospital in Nigeria：review of thirty cases[J]. World J Surg，2003，27（7）：800-803.

[6] Buckley O，Geoghegan T，Ridgeway P，et al. The usefulness of CT guided drainage of abscess caused by retained appendicoliths[J]. Eur J Radiol，2006，60（1）：80-83.

[7] De U，Ghosh S. Acute appendicectomy for appendicular mass：a study of 87 patients[J]. Ceyon Med J，2002，47（4）：117-118.

[8] 郭振亮，傅庆国，郭仁宣. 阑尾脓肿手术治疗34例临床分析[J]. 中国医科大学学报，2003，32（3）：259.

[9] 肖焕擎，曾山崎. 阑尾脓肿手术治疗和保守治疗的临床对比分析[J]. 实用医学杂志，2006，22（16）：1907-1908.

[10] Stuber T， Garcia A， Rosso R. Appendicitis caused by caecal carcinoma- a case report[J]. Swiss Surg， 2001， 7（1）： 36-38.

[11] 周宏众， 韩少良， 姚建高， 等. 急腹症术后早期再手术52例分析[J]. 中国中西医结合外科杂志， 2005， 11（3）： 211-213.