医疗保险信息数据库应用研究

林瑾文 郑孝勇（福建生物工程职业技术学院，福建福州350002）

医疗保险信息数据库应用研究

林瑾文 郑孝勇（福建生物工程职业技术学院，福建福州350002）

医疗保险信息数据库记录了辖区所有参保人员基本信息及治疗过程等。应用医疗保险信息数据库能为管理或决策部门决策提供强有力的信息支持，并能有效验证决策的正确与否；在安全用药、合理用药方面能为企业提供监测、为医生提供指导；还可加强药物不良反应监测、进行经济学研究等。将来医保信息数据库的应用将更广泛。

医保信息；数据库；内容；应用

新版福建医保目录[1]在2010年7月1日0时起全省同时执行及福建省医保协会主办“建立和完善医疗保险（简称医保）信息系统研讨会”等，使笔者深切地体会到：医保信息数据库是一项资源库，充分挖掘这座资源库，能省时省力为管理部门、科研部门、应用部门、参保人员等服务。结合笔者参与福建省医保协会主持的多项课题，动笔整理和探讨本省医保信息数据库的应用，为医保管理部门及应用部门应用医保信息数据提供思路，以促进医保信息系统的建立和完善，并促进人们对它的研究、开发及应用，为人们提供更多服务。

1 医保信息数据库提供信息的特点

1.1 执行力强

2010年7月1日0时起执行福建新版医保目录，笔者所在省一声令下，当天就完成了该省新旧版医保目录的更换，而没有建立较完善医药信息系统的省份要经过几个月才能完成新旧版医保目录的更换。

1.2 全面性、连续性

福建省本级医保信息数据库可提取2001年到现在所有省本级医保患者用药数据，特别是2005年医保信息系统的完善，使用20位编码，使每种药品的都有自己唯一的代码，能更全面的了解具体患者的用药情况。

1.3 及时性

医保中心信息系统与各个相关医院计算机信息系统相连，所有出示医保卡的患者的治疗相关信息，均能及时了解到。如医保中心稽核科通过信息系统，及时查到违规或滥用医保卡现象，及时处理，每年为中心节约上百甚至几百万的费用。

1.4 可信性

医保信息系统及时、客观的记录了患者治疗情况及使用费用，虽然有个别医生或患者有违规行为，如非医保药调成医保药品，非本人使用该医保卡，但这种现象毕竟少，且随着医保信息系统的完善及监管的力度的提升，其可信度将不断提高。如药店将推出：出示医保卡时，将适时拍照，让稽核人员核对是否本人使用，来保证其医保卡是本人使用。

2 医保信息数据的应用

2.1 应用医保信息数据为决策提供强有力的信息支持

2.1.1 为医保管理部门决策服务 2007年6月开展“部分药品与诊疗项目个人先行支付政策调研”，对05版目录[2]药品及诊疗项目自付比例作适当调整。当时调研数据来源于省医保中心信息系统，主要采集2005年10月～2007年6月省本级医保参保人员门诊和住院医疗费用资料。药品部分，先根据药品的药理性质，初步划分为治疗药和辅助药，对编码药品进行分类、归并，其次根据医保中心提供的药品用量表、费用表，按医保目录编号统计药品费用、使用量，接着根据统筹基金结余情况、药品特点，结合省医改办会议确定的调整总原则，制定调整的操作方法，经对比、筛选，提出拟调整的药品品种和比例，测算出调整后对基金的影响；诊疗项目部分也采用同样方法。最后提出拟调整药品品种和诊疗项目的建议，提交专家组评审。调整过程有理有据，结果专家组一次性全票通过，2008年1月1日省本级及部分地区医保按调整结果投入使用。

2.1.2 为企业管理者决策服务 省医保协会接受企业的委托，以我省医保计算机信息系统数据、市场调研法等开展调研评价工作。重点对该企业的某一销量逐年下降，但丢弃又可惜品种的使用情况、性价比情况进行分析，找到该品种销量下降的原因，找到最佳市场切入点，并提出相应建议，为提高企业经营决策提供方向。

2.1.3 为调整乙类基本医疗保险和工伤保险药品目录提供方向 2009版《国家基本医疗保险药品目录》[3]出台后，各省、市、自治区有一定的调整空间，为做好医保药品目录调整补充，评估小组根据省本级医保信息数据库提供的05版新增且本次未进国家医保目录品种，对其用量数据进行统计，对我省2005版药品目录的制定和使用情况进行综合评估，提出结论和具体建议，为我省调整目录做好前期基础工作，明确了本省10版医保目录调整方向。

2.2 应用医保信息数据能有效验证决策部门决策正确与否

2.2.1 为验证国家决策正确与否提供依据 在2006年9月第19次降价令中，国家发改委根据临床用药的实际情况采取针对性的调价，对纳入医保目录的“小头孢”药品头孢唑肟、头孢吡肟、头孢替安、头孢米诺的最高零售价格大面积下调。医保协会调研组收集降价后省医保内头孢类抗生素的使用情况，并与降价前比较。结果：从金额序号/DDDs[4]序号的序号比来看，降价前，头孢唑肟、头孢替安的序号比均＜1，表明价格相对偏高，降价后两者的序号比均为1，表明这些药物使用频率与购药金额同步，价格相对合理；降价后头孢类总费用出现较上年出现负增长，主要与头孢唑肟、头孢替安的购药金额明显下降有关，尤其是头孢唑肟，其购药金额下降近60%。这些验证了第19次药物降价对遏制药品费用的增长具有一定的作用，验证了发改委第十九次降价决策是正确的。

2.2.2 为本省决策正确与否提供依据 2009年1月底起收集[5]2007年、2008年福建省本级医疗保险参保人员门诊和住院使用药品的相关资料。2008年比2007年药品总费用增加28.17%，无自付比例品种总费用增长24.56%，有自付比例品种总费用增长30.20%，有自付比例且下调的品种使用费用增长仅为22.76%（2008年与2007年比参保人员也在增长），验证了2008年部分药品和诊疗项目自付比例下调，与自付比例下调没有必然联系。统筹基金负担率仅增加0.273%，约为调整时测算的十分之一，说明统筹基金负担增加不多，且2008年统筹基金结余率为11%，验证基金是安全的，此次调整是合理且是成功的。2008年与2007年比个人先行自付费用减少11.8%，验证了自付比例下调减轻参保人员负担有一定成效[5]。

2.3 应用医保信息数据为安全用药、合理用药提供指导、监测2.3.1 指导合理用药 信息系统将有配伍禁忌、多名同药等药品进行设置，医生处方时，同一处方将无法开出有配伍禁忌、多名同药的两种药品，将减少药物滥用或不合理用药发生。

2.3.2 干预医生用药 通过医保信息系统干预，可强制干预高风险人群用药，如某病人用这个对肝功能不全患者影响大，系统将设置：没有做肝功能检查，医生就没法开出这个药。如怀孕前三个月服用某药将至婴儿畸形，系统将设置：要求医生在信息系统中注明妊娠试验阴性，药师才能看到处方签。

2.3.3 监测药物安全性 利用医保信息能广泛收集用药安全信息。诺华美国区公司副总裁薛松林先生讲：药物安全用传统的方法检测是不够的，美国将建一亿人群背景的数据库来作为药物安全监测。我国实施全民医保，利用医保信息数据库收集用药安全信息条件是具备的，且能省时省力、广泛的监测药物安全性。

2.4 应用医保信息数据为企业制定合理价格提供指导

企业在制定或调整产品价格时，可对该产品往年在当地的同量单价、市场份额、或占总购药金额百分比等进行分析，从而制定一个较合理的单价，使之更具竞争力同时也提高销售金额。如表6分析可知：进入福建省本级医保生产头孢唑啉钠的企业共有12家，其中购药金额最高的是厂商8，1g规格的头孢唑啉钠占该药品总购药金额的29.26%，但1g同量单价较低，1g同量单价排在第8位，结果：厂商8若适当提高其1g同量单价，总购药金额将会上升。

表6 不同厂商同量单价购药金额百分比

2.5 应用医保信息可以加强不良反应监测

药品上市后的四期临床试验可以发现药品更多的不良反应。但四期临床试验采集样本数要求多，往往需上千例甚至数千例，需耗资几百万（还是比较节约的），大多数医院不愿意边销售，边做临床，完成临床试验一般很辛苦，且国家没有做强制性规定，许多做完Ⅲ临床后，即进行新药生产的申请，目前很少有药品生产企业做四期临床实验。谭立新教授介绍：“药品企业做不做四期，没有强制性。”[6]因此，大部分药企三期临床一完，拿到批准文号，就立马着手扩大市场。“这也是一些新药上市后发现新的不良反应的一个重要原因。”新药上市前临床试验的病例数有限，大约有500～3000人，多数情况下排除了老人、孕妇和儿童等特殊人群，因此一些罕见不良反应、迟发性反应、发生于特殊人群的不良反应难于发现。有些药物的问题是在使用较长时间、较多人群之后方能发现。医保信息系统记录了医保患者用药情况，医保人群数据大、用药广，在不影响医生用药情况下，只需几个月就可以收集大量用药数据，且可长期跟踪，企业只是借助医保资源，不需花费过多的人力、物力、财力就能较好的完成四期临床试验或作长期跟踪。

2.6 应用医保信息进行经济学研究

药物经济学在国内外都是一门新兴的边缘学科[7]，省医保协会如何开展药物经济学研究正处于摸索阶段，主要进行回顾性研究，如从2004～2006年6月福建省会城市医保住院病例中筛选无心、肝、脑、肾等器官严重功能不全合并症，共收集了698例肺炎住院病例，查看住院期间抗生素使用情况，归类临床常用经验治疗方案，据病例记录对患者的住院时间、治疗结果、治疗费用等进行统计，应用SPSS统计软件对数据进行处理。药品费用的组间差异采用t检验，相对数的比较采用x2检验。比较成本、效果间是否存在显著差异，最终可评价各治疗方案的成本效果，为卫生部门、医保部门决策、医务人员用药提供更精确的参考依据。目前，开展药物经济学研究正处于摸索阶段，待医保终端计算机管理系统的完善，将来的研究中将更有针对性。对特定人群特定疾病药物治疗的成本效果分析，将成本效果好的药物纳入医保用药目录中，要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即成本效果好的药物，以便药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内，同时，可规范医生的用药行为，阻止不合理用药。药物经济学分析可有效控制药品费用的迅速上涨，利用医保计算机信息系统数据开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义。

目前，我国13亿人口中，有2亿城镇居民日常看病基本出示医保卡。目前，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。表明我国居民参加医疗保险人数多、面广，将来基本实现全民医保。即医保信息数据库将存储全国居民的健康、保健相关信息及治疗过程的相关资料。随着医疗保险信息系统的建设及完善，随着人们对医保信息的研究、开发及应用，医保信息数据库的应用将更广泛。

[1]福建省人力资源和社会保障厅. 福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）.

[2]福建省劳动和社会保障厅.福建省基本医疗保险药品目录（2005年版）.

[3]人力资源社会保障部. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）.

[4]陈新谦，金有豫. 新编药物学[M].第16版. 北京：人民卫生出版社，2007：1.

[5]宋建华，刘琳缤，林瑾文. 中国医疗保险理论研究与实践创新[M]. 北京：中国劳动社会保障出版社，2009：219.

[6]田巧萍，蔡雄，邢文旭，等. 专家披露新药不良反应重要原因多数药企不做四期临床实验[N]. 武汉晚报，2006-08-10.

[7]胡善联，杨莉，陈慧云. 药物经济学评价指南研究[M]. 上海：复旦大学出版社，2004，11：23.

Applications Studies of Information Database in Medical Insurance

LIN Jinwen ZHENG Xiaoyong
Fujian Bioengineering Vocational College in Fujian Province，Fuzhou 350002，China

The database of medicare covers the basic personal information and therapeutic processes within a certain precinct.First，the database will not only provide tremendous information for administration or decision-making department，but verify the tactics effectively；Second，it will help detect and guide in safe and proper administration；Third，it will oversee the drug adverse reaction strongly and conducts the economic research，etc.It is believed that the medicare database will cause wide application.

Information of medical insurance；Database；Content；Application

D632.1

C

2095-0616（2011）12-135-02

2011-03-28）