颅脑外伤致脑性耗盐综合征21例分析

李 强

（河北省衡水市第四人民医院神经外科，河北衡水053000）

脑性耗盐综合征（CSWS）是指在颅脑疾病过程中，肾脏不能保存钠而导致进行性钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，出现低钠血症、高尿钠以及低血容量的一组综合征。笔者所在科室2006年1月～2009年12月收治21例颅脑创伤合并脑性耗盐综合征患者。现就其临床资料进行回顾性分析，以期提高对该类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2009年12月笔者所在科室共收治颅脑创伤并发脑性耗盐综合征患者21例，均出现蛛网膜下腔出血。其中男17例，女4例；闭合性颅脑损伤14例，内开放性颅脑损伤（颅底骨折合并颅内积气或合并脑脊液耳漏、鼻漏）7例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），9～12分6例，3～8分15例；保守治疗8例，开颅手术治疗13例。

1.2 临床表现

在清醒患者中，患者会出现无力、兴奋、头痛、抽搐等症状，重症患者除原发性疾病的症状、体征外，还会出现清醒时间延后，临床症状与影像学资料不符。查体会出现血管内容积减少的症状：烦渴、体重锐减、排尿次数减少、心动过速，皮肤、黏膜干燥、囟门凹陷等。症状的严重程度取决于血浆钠离子浓度降低的程度和速度。

1.3 实验室检查

最重要的实验室检查是血电解质，尤其是血钠、尿钠和血浆渗透压的测定。21例颅脑外伤致脑性耗盐综合征患者中，115mmol/L＜血清钠离子浓度＜130mmol/L；尿钠浓度均＞50mmol/L，且24h尿钠总量＞140mmol；血清尿酸正常范围；肾小球滤过尿酸盐的百分比（FEUA）＞10%，且在低钠血症纠正后，患者的FEUA仍高于正常值。

1.4 治疗方法

积极减轻脑水肿、促醒、预防感染、预防应激性溃疡及深静脉血栓形成等原发病治疗的同时，应用盐皮质激素治疗，充分补钠、补水，纠正低钠血症及低血容量。因CSWS患者一般血清钠系中重度低钠，故笔者临床中均给予了高渗盐的补充，市售10%氯化钠配制成3%～5%氯化钠，缓慢静点，间或胃肠道补充氯化钠。醋酸氟氢可的松0.05～0.2mg/L口服或0.2mg静脉注射。低血容量的患者补充失水，纠正低颅压。

2 结果

在该组21例患者中2例因原发病较重或合并感染死亡，6例3～7d内纠正，12例8～15d内纠正，1例35d后好转，无因低钠血症造成严重后果病例。

3 讨论

临床上血清钠离子浓度低于135mmol/L称为低钠血症，本质上是水分摄入超过肾脏对水的排泄，而钠缺乏是指机体总钠减少，钠缺乏可以引起低钠血症，但低钠血症不一定为钠缺乏。低钠血症中，CSWS一般外伤多见，现在一般认为多是血浆心房钠尿肽（心钠素，ANP）异常增高引起，尿钠排泄增高，血浆ANP与钠平衡负相关。是真正的体内缺钠。临床特征为低钠血症，容积收缩和高尿钠（＞50mmol/L）三联征[1]。

CSWS的诊断标准[2]：低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出现血钠＜130mmol/L；血容量＜70ml/kg体重；尿钠＞20mmol/L或＞80mmol/24h；血浆ANP增高；肝、肾、甲状腺和肾上腺功能正常。

积极治疗原发病的同时，在该组患者治疗低钠血症的方法上，因CSWS系真正的体内缺钠，故均补充了高渗盐。需要特别提出的是，脑性耗盐综合征患者，如果低钠血症持续时间较长，中枢神经系统已经有有机溶剂流入细胞内代偿渗透压的降低，迅速纠正特别是血钠提升速度大于12mmol/L的时候容易引起神经脱髓鞘病变，造成很严重的后果。因此应缓慢纠正低钠，在治疗过程中，电解质的检测应每天或2小时1次，避免因纠正过快引起的中枢神经脱髓鞘。同时应积极扩容，纠正低血容量，因CSWS的低血容量不但会引起直立性低血压或心动过速，还会造成颅内灌注压的降低，使本来已经受损的中枢神经系统 雪上加霜。

CSWS为脑外伤后引起低钠血症的主要原因，多出现在有蛛网膜下腔出血的患者中，发生在伤后3～10d，如果不正确诊断和积极治疗，不但会使原发病加重，严重时会危及患者生命。在颅脑损伤患者患者中，因钠盐摄入不足、内分泌异常、大量脱水等均可造成低钠血症，而不同原因的低钠血症在治疗上有些是相互矛盾的。在笔者所在科室治疗的该组21例患者中，重点与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）相鉴别，因二者的治疗有着很大的不同。二者的本质区别为细胞外液容量的变化：CSWS细胞外液容量降低，而SIADH则增加[3-4]。SIADH需要限制水的摄入，而CSWS是补液，纠正低血容量。该组患者中，除因原发病较重或合并感染死亡的2例患者外，其余的患者均低钠血症纠正顺利，未出现并发症。

[1]赵继宗. 神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：252.

[2] 张天国，朱东，李付光，等. 颅脑损伤后脑性耗盐综合征的临床分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2008，19（2）：194-196.

[3] 李玉金，闫玉章，李严风，等. 颅脑创伤并发低钠血症235例临床分析[J].中华神经外科杂志，2009，25（11）：1056.

[4] 徐亚东. 9例颅脑外伤性脑性盐耗综合征的临床分析[J]. 中国乡村医药，2008（8）：17.