双侧锁定钢板治疗老年患者C型肱骨远端骨折

吴 聪 贾全忠

（四川绵阳四○四医院，川北医学院附属第二医院骨科，四川绵阳 621000）

肱骨远端骨折AO/ASIF分类中C型骨折是临床上极难治的关节内骨折，对于年青患者采用切开复位双钢板固定是治疗的金标准[1]，而老年患者骨质疏松和全身状况不佳是此类骨折的难点[2-3]，直到20世纪初均以制动为主要手段，疗效不佳[4-6]。目前对肱骨远端骨折是否采取手术治疗仍存在颇多争议[7]，有关老年患者手术治疗的报道较少。笔者所在医院2005年4月～2009年1月采用双侧锁定钢板内固定治疗老年患者C型肱骨远端骨折患者14例，并进行了随访，现将治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年4月～2009年1月笔者所在医院共治疗14例肱骨远端骨折老年患者，男9例，女5例；年龄60～75岁，平均65岁；左侧6例，右侧8例；车祸伤6例，重物砸伤1例，高处坠落伤2例，摔伤5例；根据AO/ASIF分类：Cl型9例，C2型3例，C3型2例。

1.2 手术方法

术前常规尝试行手法复位，石膏托外固定，抬高患肢，脱水、消肿等处理，手术在伤后2h～7d内实施。采用后正中入路，常规暴露游离尺神经。均行尺骨鹰嘴V型截骨入路。先复位固定肱骨髁间骨折，恢复关节解剖结构，恢复滑车外形和宽度。复位后克氏针临时固定，然后再复位髁上骨折，克氏针临时固定。于肱骨髁上的外侧偏背侧及肱骨内髁内侧互成90°安放解剖型肱骨远端锁定钢板，常规行尺神经前移，尺骨鹰嘴截骨以克氏针钢丝张力带固定。有骨缺损者取同侧髂骨植骨。术后前臂悬吊2～3周，1周后逐渐行肘关节功能锻炼。

1.3 评价标准

按照Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，优：伸肘＜15°，屈肘＞130°，肘关节无症状；良：伸肘＜30°，屈肘＞120°，肘关节无或有出现症状；可：伸肘＜40°，屈肘＞90°，肘关节有症状；差：伸肘＞40°，屈肘＜90°。

2 结果

所有患者随访13～32个月，平均28个月。骨折全部愈合，X线显示平均愈合时间为14.8周。据Cassebaum[8]评分系统评定肘关节术后疗效，本组优7例，占50.0%；良4例，占28.6%；可2例，占14.3%；差1例，占7.1%。无内固定失效，无骨不愈合。1例患者因骨化性肌炎功能恢复欠佳。

3 讨论

3.1 老年患者C型肱骨远端骨折特点及手术必要性

目前，老年患者肱骨远端疏松性骨折的发生率越来越高，流行病学调查显示＞60岁的女性，肱骨远端骨折的发生率和数量到2030年将增长3倍[9]。老年患者由于存在骨质疏松、关节内粉碎性骨折以及全身状况差等诸多因素，是否行手术治疗尚有争议。矫形外科创伤协会等级评定显示，与非手术治疗组相比，内固定治疗组的预后较好。内固定治疗组患者的平均伸展减少角度、平均屈曲角度及疼痛缓解程度均优于非手术治疗组。结果反映在该年龄组患者中对此类骨折进行手术固定的实用性，并强调进一步开展临床研究的必要性。本组患者均为C型骨折，经适当的内固定手术，肘关节功能恢复优良，并没有因为年龄因素而增加相应的局部及全身并发症。

3.2 内固定方法及内固定物选择

肱骨远端骨折目前内固定方法较多，常用的有“Y”形钢板和双钢板固定等。“Y”形钢板其分叉角度固定，不能完全符合肱骨下端的解剖关系，且固定时仅能放置在肱骨后方，对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压，在保证钢板固定于肱骨髁最为坚强的内外侧柱时，钢板往往容易侵占鹰嘴窝，致肘关节术后屈伸障碍。此外，“Y”型钢板固定位于一个平面，固定强度相对较差。近年来提倡双钢板内固定。李晓苏等[10]测定双钢板的生物力学，结果显示双钢板平面相互垂直固定，在力学上最为合理，是最坚固和稳定的固定方式。AO技术推荐的双钢板法是1枚重建钢板置于外髁背侧，另1枚重建钢板置于内髁内侧成90°放置，恢复肱骨远端内、外侧柱和滑车形成的等边三角形结构。本组患者均采用AO技术推荐的方法固定，固定确实可靠，允许术后早期关节屈伸锻炼，尽最大程度恢复关节功能。

3.3 锁定钢板的优点

术后早期肘关节功能锻炼是公认的成人肱骨远端骨折术后疗效的最重要相关因素。骨密度和螺钉的把持力呈线性关系，老年患者疏松骨质缺乏把持钢板和螺钉的有效力量，加上手术本身的创伤和制动的缘故，普通钢板并没获得良好的效果。锁定钢板技术致力于克服传统钢板固定方法的局限性，并主要用于提高骨质减少骨折的固定效果。Korner等[11]研究发现，使用双侧锁定加压钢板成90°放置提供的初期屈伸、旋转稳定性及螺钉拔出强度均明显高于通常使用的双侧重建钢板，提高了内固定的可靠性，允许术后早期进行功能锻炼。此外，锁定加压钢板远端薄，塑形容易，有效的保护局部菲薄的软组织。尾端为锥形圆头，插入软组织下方，减少血运破坏。钢板有限接触设计，减少对骨膜血运的破坏，其加压及长孔设计可以提供断端间的有效加压。螺钉的头部和钢板螺孔之间有互相匹配的螺纹，螺钉旋紧后LCP的组合锁定钉和钢板的角度锁定设计使钢板、螺钉和骨牢固连接成一体，形成一种内支架固定机制，不用通过钢板和骨的加压摩擦力来维持稳定性。不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏，提供良好稳定性的同时利于骨折的愈合。本组患者均在术后1周拆除外固定，在医生指导下进行功能锻炼，未出现内固定失败和骨不愈合，获得良好疗效。

综上所述，使用双侧锁定钢板治疗老年患者C型肱骨远端骨折在提供充分稳定性的同时最大限度地减少对血运的破坏，愈合率高，手术并发症少，疗效满意。

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