中药改善多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性研究进展

张丽霞 浙江中医药大学 杭州 310053

丁彩飞 浙江省中西医结合医院

多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌和代谢紊乱性疾病，该病具有多种临床表现及内分泌特点，主要表现为无排卵、高雄激素血症及高胰岛素血症等；发病率占生育年龄妇女的5%～10%，占无排卵性不孕症的50%～70%[1]。研究表明，多囊卵巢综合征患者异常的内分泌及代谢对子宫内膜容受性有不良影响[2]。PCOS属中医的“月经后期”、“闭经”、“不孕症”、“癥瘕”等范畴。肾虚是多囊卵巢综合征的基本病机，兼有血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结，影响冲任二脉不能相资，胞宫胞脉不能行月经和主胎孕。本文就近年来中药对PCOS患者子宫内膜容受性影响的研究进展综述如下。

1 中药对PCOS患者影像学的影响

B超对子宫内膜容受性的评价主要包括内膜厚度、内膜类型、子宫的动脉血流方面。多数学者认为，黄体期子宫内膜厚度＜7mm时，妊娠率很低甚至胚胎不着床，＞14mm时种植率和妊娠率高。子宫内膜类型分为ABC三型。A型是典型三线型，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声区或暗区。B型为均一的中等强度回声型，子宫腔的强回声中线断续不清。C型为均质强回声，无宫腔中线回声。三线征是反映内膜容受性的参数之一。子宫内膜超声类型为A型者，提示子宫内膜为接受胚胎着床做好了充分准备；C型者的胚胎着床率显著低于A、B两型，尤其低于A型。正常的子宫内膜血管活动呈周期性改变，子宫血流则表现为舒张末血流逐渐升高，黄体中期达高峰，而阻力指数明显下降。Iatrakis等[3]研究发现，PCOS偶发排卵者黄体期内膜厚度显著小于正常组，且不伴有周期性变化，内膜多为B型或C型。chebib等[4]报道未经药物治疗的PCOS患者在卵泡期和黄体期子宫动脉的搏动指数（PI）与阻力指数（RI）升高，子宫血流减少。

中药改善子宫内膜厚度、内膜类型及子宫动脉血流方面，补肾填精、益气养血活血是关键。李新玲等[5]发现养精促孕汤（山萸肉、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、当归、鹿角霜、赤芍等）可通过增加子宫内膜的厚度，改善内膜血流，调整黄体期的内分泌功能，提高妊娠率。钟秀驰等[6]应用参芪胶囊（菟丝子、党参、茯苓、黄芪、鸡血藤等）治疗多囊卵巢综合征，临床观察发现治疗组黄体期P升高，黄体期延长，子宫内膜厚度增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。张亦民[7]研究肾虚型不孕患者，经彩色多普勒提示子宫内血液灌注量不足，运用补肾中药治疗后宫内血液灌注量明显提高，能促进子宫发育并受孕。苏念军等[8]的研究表明，阿胶可促进子宫内膜厚度增长。通过阴道彩色B超监测双侧子宫动脉血流和子宫内膜血流的指标，显示阿胶组排卵日的子宫动脉血流RI和PI都较对照组明显下降，说明阿胶有改善子宫动脉血供的作用，从而改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。周彬等[9]应用坤宝颗粒（鹿角片、淫羊藿、当归、黄芪、巴戟天、山萸肉、枸杞子、龟版、香附等）后，螺旋动脉生长迅速，小动脉变粗、变长，更加弯曲，螺旋动脉频谱呈低阻力血流波形，舒张期血流丰富，PI和RI值下降，子宫内膜血流灌注量大，内膜增厚，为孕卵着床做好准备。

2 中药对PCOS患者子宫内膜形态学的影响

众多学者把胞饮突（Pinopodes）作为从形态学上评价子宫内膜容受性的指标。扫描电镜观察子宫内膜容受期时腺体上皮顶端出现的泡状突起即为胞突饮，参与胚泡与上皮的黏附。胞饮突的发生、发育及萎缩具有一定的规律，完全发育的胞饮突出现在LH峰后6～8天，与子宫内膜着床的开放时间相一致。胞饮突的出现表明子宫内膜从超微结构角度进入了着床窗口期，因而学者们认为胞饮突是子宫内膜容受性的结构性标志，而且不同患者胞饮突的数量不同，且数量多少与种植率有关。研究表明，孕酮促进胞饮突的出现与成熟，雌二醇导致其萎缩。魏丽坤等[10]研究表明，PCOS患者植入窗口期子宫内膜胞饮突表达下降，可能与E2/P失调有关。PCOS患者雌、孕激素分泌异常，存在排卵障碍，部分患者可自主排卵，但因高雄激素血症和胰岛素抵抗等内分泌紊乱，导致卵泡发育不良，黄体功能不足，黄体中期的血清孕激素水平显著低于正常育龄期妇女，光镜下子宫内膜表现为分泌欠佳，电镜下胞饮突发育不良。胞饮突的发育不良致使子宫内膜容受性下降。临床及实验研究表明，中药（桑寄生、菟丝子、熟地黄、枸杞子、黄芪、当归、川芎、丹参、鸡血藤等）能改善胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突的表达[11]，使子宫内膜容受性增强，从而提高胚胎着床率和妊娠率。

3 中药对PCOS患者分子生物学标志物的影响

子宫内膜上存在许多生物小分子物质，具有参与受精卵的定位、黏附于子宫内膜等方面的作用，作为子宫内膜容受性的标志物之一。目前研究较多的分子生物学标志物有：整合素（integrin）、人白血病抑制因子基因（LIF）、白细胞介素Ⅰ（IL-1）、集落刺激因子Ⅰ（CSF-1）、降钙素（CT）、雌孕激素受体、干扰素（IFN）、瘦素（LP）、免疫球蛋白超家族（IgSF）等。这些生物活性分子介导细胞—细胞及细胞—基质间的联系，调节子宫内膜容受性的形成，保证胚泡成功植入。POCS患者由于自身的内在环境问题，分子生物学标志物的表达存在异常。PCOS患者着床窗口期子宫内膜组织中MMP-2、MMP-9和TIMP-1表达降低[12]；ERα、ERβ 表达下调，PR 表达上调[13]。PCOS患者子宫内膜中 LIF、HoxA10 呈低水平表达[14]；整合素 αvβ3和OPN的表达均低于正常对照组[15]；LIF表达减弱且分布不均匀[16]。PCOS患者子宫内膜上小分子物质表达的异常，使子宫内膜容受性下降，影响着床。

中药对PCOS患者分子生物学标志物影响的研究已有文献报道，主要集中在整合素、LIF、降钙素和雌、孕激素受体等方面。冉雪梦等[17]实验发现补肾助孕中药（当归、白芍、熟地、山萸肉、川断、菟丝子、紫石英各15g，香附、丹参、白术、茯苓各12g，柴胡、丹皮各9g）增强PCOS患者促排卵后着床期子宫内膜CT及Integrinβ3表达，改善子宫内膜容受性，有利于孕卵着床。聂树霞[18]研究表明，补肾助孕中药（当归、白芍、熟地、山萸肉、川断、菟丝子各15g，紫石英、香附、丹参、白术、茯苓各12g，柴胡9g）可以增强西药促排卵的PCOS患者LIF的表达，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床，从而提高临床妊娠率。周惠芳等[19]观察补肾助孕方（淮山药15g，山萸肉、炒白芍各10g，醋炒柴胡6g，菟丝子15g，鹿角片10g等）对大鼠胚胎着床期子宫内膜细胞的影响，发现胚胎着床期子宫内膜ER、PR的水平下调，整合素α5、β3水平的表达提高，黄体功能不全状态子宫内膜的容受性改善，创造了良好的受孕环境。

4 小 结

中药，特别是补肾活血的中药对多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性的影响是不容置疑的。目前文献报道主要是运用中药口服改善子宫内膜容受性。现代医学证实，子宫内膜容受性的高低与子宫动脉血流相关，陈秋梅等[20-21]发现排卵障碍性不孕者子宫和卵巢组织的血液流变学、血流动力学参数指标均表现不良，表明组织血供不足，处于“血瘀”状态。临床观察亦表明多囊卵巢综合征患者多有不同程度的肾虚血瘀表现。因此，对PCOS患者给予中药灌肠通过改善盆腔“血瘀”状态，改善子宫、卵巢组织的血液循环，可能提高子宫内膜容受性。

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