手术治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症

胡文林 黄曙峰 闵继康 王 丹 杨文龙 浙江省湖州市第一人民医院骨科 湖州 313000

2005年2月—2010年2月我科采用不同的手术方法治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者21例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组21例，男13例，女8例，年龄18～59岁，平均33.4岁；有明确外伤史14例，外伤史不明确7例，但其中3例系喜爱运动的男性青年，另2例年轻时有轻微外伤史；病程5个月～22年，大多呈慢性发展。

1．2 临床表现 本组患者均有腰痛，其中19例合并有单侧或双侧下肢放射性麻痛、酸胀不适，卧床休息后好转，活动后加重；会阴部麻木伴有排便、排尿障碍1例；有典型间歇性跛行5例；腰背部压痛、叩击痛17例；直腿抬高试验阳性17例，同时加强试验阳性13例；小腿及足踝部浅感觉减退12例；跟腱反射减退9例；膝腱反射减退2例；足背伸肌力减退11例。

1．3 影像学检查 普通X线表现主要通过侧位片显示，确诊率低，前期9例患者仅1例发现椎体后缘骨块；近年我院引进数字化摄片（DR）确诊率有所提高，后续l2例中有4例显示病椎后上／下缘有骨块向后突入椎管，可见相对之椎体后缘有骨缺损。21例均行腰椎CT检查，可见24处椎体后缘离断现象，断层面显示椎体后缘条状或新月形骨块与椎体后缘相应骨缺损，受累椎间盘均有不同程度的向后突出，连同离断骨块一起占位椎管，压迫硬膜囊和神经根。其中8例弧形骨块与椎体相连，13例骨块与椎体后缘分离。其中11例行腰椎MRI检查显示与CT相似的椎体后缘缺损以及硬膜囊和神经根明显受压征象。本组单发18例，多发3例，其中L4后上缘+L4后下缘1例、L4后下缘+L5后上缘2例。24处离断中，L1后下缘l处，L2后下缘1处，L3后上缘1处、后下缘2处，L4后上缘3处、后下缘7处，L5后上缘3处、后下缘4处，S1后上缘2处。

2 治疗方法

8例离断骨块与突出椎间盘偏椎管一侧者，采用单侧开窗显露，切除突出的椎间盘组织，根据术前影像学资料所示骨块的位置，向上或向下扩大切除椎板或单侧半椎板切除，将骨块凿除并摘除椎间盘髓核组织；其中3例伴有明显侧隐窝狭窄者，在扩大开窗、摘除骨块与髓核的基础上切除关节突内侧缘、扩大神经根管至神经根松弛。13例离断骨块与突出椎间盘呈中央型者，先行两侧椎板开窗探查减压，突出椎间盘及骨块切除；其中7例离断骨块较大，累及椎管前方大部者（≥2／3椎管前壁），伴有明显椎管狭窄，采用全椎板切除摘除骨块与髓核、椎弓根螺钉内固定椎体间植骨融合术。

术后均给予抗生素3～5天。术后1周在腰围保护下坐起直至离床活动。行腰椎全椎板减压内固定植骨融合术者术后2～3周逐步离床活动。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 采用日本矫形外科协会（JOA）腰痛评分标准。采用JOA评分方法计算术后改善率，其公式为：术后改善率=［（术后评分－术前评分）/（满分29分－术前评分）］×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；＜25%为差。

3.2 结 果 手术时间50～150min，平均90min。出血量50～500mL，平均280mL。全部病例随访3个月～4年，平均2.3年。未发现切口感染、血肿压迫、神经损伤、硬脊膜破裂及脑脊液漏、内固定松动或断裂、植骨不融合等并发症。术后腰痛和或下肢痛消失或明显缓解16例，轻度缓解4例，无明显缓解1例，其中术后早期症状加重1例，经脱水消肿、激素应用及对症处理后有所好转。皮肤感觉障碍患者明显改善7例，稍有改善3例，无明显改善2例。1例有排尿排便障碍患者，大小便功能明显改善。9例行内固定者，随访时X线片未发现螺钉断裂或松动，植骨均融合。21例患者术前JOA评分平均13.2分，末次随访时为26.8分；JOA评分改善率86.7%，优14例，良4例，可3例，优良率85.7%。

4 讨论

腰椎椎体后缘离断症的发病机制尚未完全明了，与外伤有一定的相关性[1]，本组病例亦提示与外伤有关，发生率为66.7%。大多认为是青少年时期椎体后缘环状骨骺异常或因腰椎过度活动与损伤时引起骨骺断裂，髓核组织经此裂隙进入骨骺与椎体后缘间，将骨骺连同纤维环一同挤入椎管内，随着生长发育成熟，病损的骨骺骨化，与椎体分离或部分分离，造成椎管狭窄，并可因轻微的退行性改变而引起马尾或神经根的压迫。蒋位庄等[2]将其归纳为软骨板破裂后突、移位、骨化3个病理演变过程。

一般认为，在椎体发育成熟的过程中椎体后部存在着某些解剖缺陷，这是发生该病的解剖学基础。软骨板破裂，椎体后缘突向椎管的骨块，与椎体后缘骨缺损被髓核组织充填及不同程度的椎间盘突出是该病的病理特征。张成泉等[3]认为，该病的形成过程与Schmorl结节类似，并认为该病的初期就是垂直型椎间盘突出，椎体后缘离断是靠近椎体后缘的垂直型椎间盘突出的继发性改变，纤维环和韧带牵拉在这一过程中起了一定作用。病变多数位居椎体后缘中央，少数位于后外侧，导致中央管或神经根管入口区的狭窄。

由于对该病缺乏足够的认识，临床上存在较多漏诊、误诊，因而疗效往往不能令人满意。椎间盘突出并椎体后缘离断症的临床症状和体征与椎间盘突出和椎管狭窄相似，只有借助影像学检查才能明确诊断。常规X线片的检出率低，本组检出率仅23.8%。CT对该病有较高的诊断价值，应作为首选。CT矢状位重建可直接显示骨块的长度、是否与椎体后缘分离及缺损边缘骨质硬化情况，结合轴位CT，可为手术方法的选择提供参考。MRI对软组织成像有较强的优势，可清晰地显示椎间盘突出、退变的程度与范围以及脊髓的压迫情况，对骨块的轮廓、终板损伤的范围，MRI亦可以显示，但MRI很难分辨骨性还是非骨性压迫，故对骨块的骨性终板损伤情况的显示不如CT清晰。

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症一旦明确诊断，经非手术治疗无效，或有明显的肌力损害者和或神经根症状或马尾神经损伤表现，应考虑手术治疗[4]。手术目的首先是扩大椎管，解决中央椎管、侧隐窝和椎间孔的狭窄，其次才是摘除髓核[5]。目前多数学者认为椎体后缘的骨块及椎间盘组织应从后路一并摘除，以彻底解除突出物对神经根或马尾神经的压迫，避免神经组织发生不可逆性损害。但张宇等[6]认为该病并非椎间盘退变所致，部分患者术中可见神经压迫主要由软骨源性骨块造成，且椎间盘具有承受载荷、传导应力、维持运动等功能，是脊柱组成及稳定的重要结构，因此手术时不强调尽量取出椎间盘组织。由于突出物具有质硬的特点，需要在充分显露的基础上去除，显露不足时强行切除易导致神经损伤，因此传统椎板减压病变切除仍是最为安全可靠的治疗手段，而不宜微创手术。

手术方式应依据骨块及椎间盘突出类型进行选择，主要有：①单侧开窗摘除离断骨块和突出髓核；②双侧开窗摘除离断骨块和髓核。本组6例行双侧开窗法，其中1例术后腰腿痛症状无明显改善，考虑为突出在中央区域的骨块及椎间盘去除不彻底有关；③全椎板切除减压，椎弓根螺钉内固定，行后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）。本组7例患者行PLIF术，随访未发现螺钉断裂或松动，X线摄片显示植骨融合，相应节段稳定。

［1］Takata K，Inoue S，Takahashi K，et al.Fracture of the posterior margin of a lumbar vertebral body［J］.J Bone Joint Surg，1988，70（4）：589-594.

［2］蒋位庄，周卫，沈志祥，等．腰椎软骨板破裂症的临床研究［J］．中国骨伤杂志，l996，9（3）：325.

［3］张成泉，王青平，旦明清，等．软骨板破裂为基础的腰椎间盘突出症［J］．中国脊柱脊髓杂志，2000，10：372-373.

［4］宋恒平，王磊，王平均，等．腰椎椎体后缘离断症［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18（10）：668-669.

［5］王荣茂，李廷泰，陈新民.椎体后缘骨内软骨结节的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，12（4）：495-496.

［6］张宇，孙振辉，夏英鹏，等.腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2009，3（17）：336-340.