不孕症中医证治浅谈

万凌屹 丁彩飞 浙江省中西医结合医院生殖医学科 杭州 310003

不孕一词始见于《黄帝内经》。《素问·骨空论》云：“督脉者，……此生病……其女子不孕。”中医认为，“嗣育”与肝肾二脏关系密切。本文就笔者应用中医药治疗不孕症的体会总结如下。

1 肾主生殖 补肾为本

女性不孕症病因复杂多样，包括卵巢因素、输卵管因素、子宫因素、免疫因素等。中医认为，究其根本在于“肾之不足”，肾为天癸之源，藏精，主生殖，主胞胎；与冲任二经关系密切。肾气（精）充盛，才能维持女子“以七为周期”的正常生理活动。《素问·上古天真论》曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。“二七”后，女性已具备受孕育胎功能，肾虚则难以摄精成孕。不孕症患者多有月经不调的临床表现，即期、量、色、质的异常，“肾为冲任之本”，故治疗常以补肾为本。临症补肾治法有益肾阴、温肾阳之别，肾阳虚主要表现在腰膝冷痛，畏寒肢冷，性欲减退，女子宫寒不孕，月经迟至，月经量少，伴下腹冷痛，精神不振，小便频数清长，夜尿多，舌淡红，苔白，脉沉细。常用紫河车补肾填精，益气养血；仙灵脾、仙茅、巴戟天、胡芦巴补肾温阳祛寒；补骨脂、益智仁暖肾固精；鹿角片补肾助阳益精；肾阴虚主要表现为腰膝酸软，头晕耳鸣，发脱，月经量少或停闭，崩漏，失眠，健忘，口燥咽干，五心烦热，盗汗，小便短黄，舌红苔少，脉细数。多用石斛滋阴清热；制黄精益肾补气养阴；女贞子、旱莲草、枸杞子滋补肝肾；炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结。临证亦有需阴阳双补，阴中求阳，阳中求阴之治法。

2 肝为先天 治肝为要

中医认为，肝藏血，主情志，性喜条达，为风木之脏，将军之官。“女子以血为本”，二七天癸至，七七天癸衰竭期间，肝与女性的经、孕、胎、产、乳均密切相关，故《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云“：妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也。”清代叶天士也指出：“女子以肝为先天”。久之不孕，除生理因素外，患者需承受来自家庭与社会各方面巨大的压力，情志不遂，肝失疏泄，人体气机的升降与调节紊乱，气血不和，胞脉胞络失常，冲任不能相资，难以摄精成孕。故调肝是治疗女性不孕症的重要治则之一。临床常以逍遥散、柴胡疏肝散加减治疗。柴胡疏肝解郁，制香附疏肝理气，川芎行气活血，陈皮、枳壳理气行滞，芍药养血柔肝，炒当归补肝体助肝用，养血。调肝同时常加入养血之品，如熟地、制首乌；同时把握气机郁结程度，勿过用疏散之品损伤患者气阴。还应重视对患者的心理辅导。

3 扶正祛邪 阴阳平衡

中医认为，疾病的发生多因正气衰弱，无以祛邪，阴阳失衡，女性不孕症亦然，常以脏腑功能虚衰为本，痰瘀为标，故遵循“治病求本”的原则，审阴阳之虚实，或扶正为主，兼以祛邪，或攻补兼施，且须“扶正不留邪，祛邪不伤正，补而勿滞，攻而勿伐”，治焉无差。临床用药，多以补虚之品为主，根据阴阳气血，予以补气、补血、补阴、补阳，常用方剂有四物汤、四逆散、四君子汤、八珍汤。瘀血、痰饮既是疾病过程中形成的病理产物，又是致病因素，二者同源，常相互影响，治疗上需兼化痰祛瘀，重视宣畅气机，气行则血行，水湿运化调。常用方剂苍附导痰汤、五苓散、血府逐瘀汤。除此之外，现代研究已证明，清热解毒中药有不同程度的抗炎、消炎作用，针对盆腔炎性不孕患者，长期慢性炎症迁延的情况，选用红藤、败酱草、忍冬藤、白花蛇舌草、马齿苋、蒲公英等，疗效显著。

4 内外合治 衷中参西

针对盆腔炎性不孕患者，临床现已总结出一套中西结合治疗，行之有效的“四效法”。①辨证论治中药口服，自拟方补肾通络方（组方：炒当归、生黄芪、熟地黄、党参、续断、菟丝子、杜仲、路路通、留行子、皂角刺、赤芍各 15g，蛇舌草 30g，蚤休 15g）；②外治法，包括中药灌肠、外敷等，化瘀解毒，“因人而异”，自拟灌肠方，灌肠Ⅰ号（组方：红藤、败酱草、夏枯草、丹皮、金银花、连翘、海藻、昆布、穿山甲）药性偏凉，清热解毒，利湿散结，适用于湿热瘀结型；灌肠Ⅱ号（组方：红藤、败酱草、夏枯草、丹皮、金银花、鹿角片、水蛭、炒三棱、炒莪术），药性平，清热解毒，化瘀消癥，针对湿热瘀结，瘀偏重，造影或B超提示有输卵管积水的患者；灌肠Ⅲ号（组方：红藤、败酱草、夏枯草、丹皮、穿山甲、小茴香、橘核、梅花、炒莪术）药性偏温，清热解毒，行气通络止痛，针对寒凝血瘀，有痛经病史的患者；灌肠Ⅳ号（组方：蜈蚣、桂枝、蒲黄、炒枳壳、地龙、牡蛎、鳖甲、五灵脂、桃仁、海藻）药性平，清热解毒，破血软坚散结消癥，主要针对囊肿、肌瘤患者。③经期因盆腔充血，药物更易达有效浓度，故经期给予抗生素静滴5～7天。④配合非经期红外线照射、妇科微波治疗以改善盆腔血液循环，新陈代谢，促进炎症吸收。四法并用，多能取得满意疗效。

多囊卵巢综合征所致不孕的核心问题是“月经异常，排卵障碍、代谢紊乱”，主要病机在肾—天癸—冲任—胞宫功能失调。肾气虚衰，天癸不充，冲任失于通盛，胞宫血海无以满溢，肾主水，脾主运化，脏腑功能失常，水湿内停聚而成痰，痰湿阻络，气血运行不畅而成瘀。脾肾虚为本，瘀、痰结为标。临证时以调经为先，“种子必先调经”，将整个月经周期分为四期，自拟基础方：当归、黄芪、党参、菟丝子、熟地黄、紫石英、续断各 15g，茯苓 12g，米仁 30g，陈皮 9g。分四期酌情加减：月经后期，血海已泄，阴血虚、阴长阳消期，加滋阴养血之品，如山药、女贞子、旱莲草、白芍各15g补肾养血，酌加葫芦巴、巴戟天各15g，以温阳促进卵泡发育成熟；经间期，阴血渐长，重阴极而阳生期，曰真机，应在补肾的同时加重活血通络药，以促进阴阳顺利转化，促进卵泡排出，酌加泽兰、赤芍各 10g，丹参 15g，吴茱萸 4g，川椒3g等；排卵后期，阳长，阴血渐满，应以温肾阳，益肾阴，阴阳并补为主，宜加枸杞子、仙灵脾、仙茅等改善黄体功能；经期胞宫充盛血海由满而溢之际，肝气郁结，阴血瘀滞，治应行气调血促进经血的顺利排泄，酌加川牛膝、制香附各15g，绿梅花、炒枳壳各 10g，柴胡 6g等。连续服药几个周期后，月经周期渐规律，待恢复正常周期后，加予克罗米芬口服或HMG、HCG针肌肉注射，多能有效排卵而受孕。

总之，女性不孕症虽病因复杂，临床症状多样，但只要把握中医整体审查，辨证论治、因人而异的原则，坚持中西医结合，灵活变通，定能取得满意疗效。