口服华法林并发出血的护理

裘一敏 杭州市中医院 杭州 310007

华发林是心血管内科患者长期抗凝治疗的常用药物，广泛应用于慢性房颤、心脏瓣膜替换术后、深静脉血栓形成、肺栓塞、复发性急性心肌梗死等疾病，而且已被证实可以减少血栓栓塞事件和降低病死率。然而，出血是常见且严重的并发症，发生率约占9%～10%[1]。现将我科收治的24例口服华法林并发出血的患者护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年5月—2010年3月我科收治的服用华法林并发不同程度出血患者24例，其中男 10例，女 14例，年龄 68~85岁，平均（77.5±6.3）岁；基础疾病：风湿性心脏病5例，心力衰竭伴栓塞7例，心房颤动20例，高血压10例；其中并发消化道出血5例，广泛皮肤黏膜出血4例，牙龈出血7例，肉眼血尿3例，鼻出血3例，球结膜出血1例，关节出血1例。出血原因：用药依从性差；遵医行为差；饮食影响；药物间的相互作用；个体差异性。

1.2 治疗及结果 轻度出血的患者调整剂量后出血自行停止；严重出血的患者立即停用华法林，并给予维生素K对抗治疗，出血停止。住院期间22例患者在出血控制后继续服用华法林抗凝治疗，未再发生出血事件。2例消化道出血患者因基础疾病恶化，抢救无效死亡。

2 护理措施

2.1 服药指导 确保每天在同一时间服用华法林。针对本组患者年龄偏大，易健忘，自理能力下降的特点，护理人员严格执行查对制度，检查药物是否过期，变质，分药是否均匀，确保发药剂量准确。每天定时给药，看到患者服下后方离开，并且作服药记录。

2.2 心理护理 首先，消除患者对出血的恐惧，多数情况下出血是可以救治的，有药物、输血、手术等很多方法可供选择，出血死亡率极低。其次，改善患者对华法林的印象，华法林是被证实能够降低死亡率和栓塞事件的药物，长期服用耐受性好，出血事件的发生率很低，国外报道发生率0～7.9%[2］，是可以终身服用的药物，且它引起的出血是可以治疗和预防的。

2.3 出血观察和护理 严密观察有无出血倾向，包括有无皮肤淤血淤斑、牙龈出血、鼻出血、便血、神经系统症状及体征（如嗜睡、偏瘫、口角歪斜等）、关节出血、咯血等。如本组1例广泛皮肤淤斑者，发生部位为左侧大腿，面积约5.5cm×8.0cm，入院监测INR为4，予停药并给予床栏两侧放置柔软棉垫，防止碰伤，1周后淤斑自行消退。各种治疗操作动作轻柔。输液结束后延长按压时间5~10min。本组1例血尿患者出院前INR为2.1，华法林剂量为2.5mg/d，带药出院，医嘱出院服用华法林2周后停用。患者2周后并未来心内科门诊复诊，予普通门诊配华法令后继续服用至血尿再次入住心内科，监测INR为4.49。予立即停用华法林，维生素K110mg肌肉注射止血治疗，给予心理安慰，强调定期专科复诊的重要性。同时监测INR，使INR维持在1.5~2.0。

2.4 采血注意事项 抽血时选择粗直的静脉，动作迅速，抽出的血液立即注入专用试管，轻轻摇匀。血标本应在30~60min内送检，以免溶血[3]。

2.5 饮食护理 华法林影响维生素K依赖的凝血因子的合成，因此食物中维生素K的摄入和吸收的波动影响华法林的疗效。为了维持华法林稳定的抗凝强度，患者应控制富含维生素K食物（绿茶、菠菜、洋葱、胡萝卜等）的摄入量。另外，过量饮酒也会增加华法林出血的风险，应尽量避免。饮食量和搭配应每天相对固定，避免波动太大，以免抗凝不足引起栓塞或抗凝过度导致出血。

2.6 联合用药的护理 老年人对华法林特别敏感，极易诱发出血。因此要每周监测INR，及时调整华法林的剂量。本组病例多合并其它疾病，需加强联合用药的护理。在24例出血患者中合用胺碘酮5例，胺碘酮抑制华法林异构体的代谢清除，增强华法林抗凝作用，容易造成出血事件；合用利尿剂10例，利尿剂可减弱华法林的抗凝作用[3]，另有3例分别合用可能增加华法林等药浓度的药物甲硝唑、奥美拉唑和复方新诺明，1例合用阿斯匹林。因此，治疗中应尽量选用对华法林干扰小的药物合用，每3天监测INR，及时调整华法林剂量，15天后每周监测INR。华法令抗凝治疗时应尽量避免同时应用其他药物，尤其是非处方药[4]

2.7 健康教育 针对患者年龄大，记忆力减退、健忘的特点，住院期间应反复进行健康教育，向患者讲解服用华法林的重要性，不要随意停药或调整剂量；华法林过量的表现；定期检测INR的重要性；平时食物的选择和宜忌；科室准备图文并茂的健康教育小册子，让患者经常翻阅，加深印象；鼓励患者参与观察和护理以便于及时发现异常。对于出院患者建议其设定闹钟或制定服药时间表的方式提醒自己按时服药。

3 小 结

华法林属于维生素K拮抗剂，其化学结构与维生素K相似。华法林通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经形成的血栓的清除[5]。由于它受饮食、用药、出血副作用等诸多因素限制，使其实际使用率远远低于标准，护理人员应增强患者的遵医行为，全面控制影响华法林出血的因素，避免使用或摄入影响华法林疗效的药物和食物，动态监测INR，不断调整适合个体的华法林剂量，以提高华法林使用的安全性。

［1］国家基本药物领导小组．国家基本药物（西药）［M］．北京：人民卫生出版社，1999：564.

［2］法国OVP维德出版社.维德临床用药年鉴（1999版）［M］.北京:中信出版社，维德出版社，1999:825-828.

［3］王宝琴．华法林治疗非瓣膜性心房颤动患者的监测及护理［J］．解放军护理杂志，2008，25（3A）：57-58.

［4］魏琦.华法令预防瓣膜病伴心房颤动患者血栓栓塞疗效观察［J］.山东医药，2007，47（26）:104-105.

［5］许俊堂.口服抗凝药的作用机制与临床应用［J］.中国医刊，2006，41（1）:51-52.