组织胞浆菌病1例报道及文献复习

任金贤 浙江中医药大学 杭州 310053

沈建平 庄海峰 周郁鸿

浙江中医药大学第一附属医院

笔者在浙江省中医院学习期间，临床诊治组织胞浆菌病（histoplasmosis,HP）1例，分析报道如下。

1 病历资料

患者，男性，22岁，2010年10月1日无明显诱因下出现畏寒发热，最高39.5℃，夜间为著，伴盗汗，干咳。查血常规：4.4×109/L，Hb 103g/L，Plt 108×109/L；浅表淋巴结B超：未见异常；肺部CT：未见明显异常；腹部CT：肝脾肿大，胆囊壁肿大，肝门淋巴结肿大；骨髓常规：未见明显异常。予左氧氟沙星抗感染，症状未改善。16日血培养：溶血性葡萄球菌阳性，根据药敏试验调整为斯沃治疗4天后体温恢复正常，仍干咳，伴腹部胀痛，肝脏进行性肿大，至肋下5cm；19日肝功能：ALT 207 IU/L，AST 95 IU/L。于 2010年10月21日转来我科，查体：轻度贫血貌，皮肤无黄疸及出血点，咽部充血，双下肺呼吸音低，两肺底可闻及少量湿啰音，肝肋下6.5cm，脾肋下3cm，质韧，边缘光滑，肝区叩痛（+），余无殊。辅助检查：血常规：WBC1.7×109/L，Hb98g/L，Plt99×109/L，CRP 182.62mg/L；生化类：DBIL 10.1mmol/L，AST 141 IU/L，ALP 322 IU/L，GGT 203IU/L，LDH 246 IU/L；T 淋巴细胞亚群：CD3+89.5%，CD4+17.1%，CD8+49.5%；活化淋巴细胞：CD25+/CD4+CD3+21.9%，CD25+/CD3+CD8+50.1%，HLADR+/CD3+CD4+17.6%，HLADR/CD3+CD8+70.2%；血 β－2 微球蛋白：3598.6μg/L；尿常规：蛋白（+）；病毒类、肝炎类、肥达氏反应、EB病毒DNA、抗结核抗体、疟原虫试验、伤寒O抗原、副伤寒、ANA类、ANCA类均阴性；胸部CT：左肺下叶少许纤维伴左下少许胸膜增厚；腹部B超：肝脂质沉积；胆囊炎；脾肿大厚径5.9cm；腹腔内少量积液，前后径肝前间隙2.5cm；余未见明显异常；髂后骨髓常规：骨髓感染像、骨髓活检、骨髓培养结果未回。

入院后考虑患者血培养为溶血性葡萄球菌感染，故继予利奈唑胺（商品名：斯沃），同时加用美罗培南（商品名：美平）抗感染治疗，并复查血培养，患者仍发热，体温最高达40℃，消瘦逐渐明显（半月内体重下降约10kg），伴胸闷气急、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音。肺部CT：两侧胸腔积液伴左下肺部分压迫性不张；血三系进行性下降；腹部B超：肝肿大，弥漫性病变，门静脉宽1.54cm，脾肿大，厚径7.11cm，后腹膜淋巴结肿大，较大约1.6cm×1.31cm，腹腔少量积液；血培养报告阴性。当时考虑嗜血细胞综合征，恶性淋巴瘤可能，停用斯沃及美平，改用哌拉西林-三唑巴坦（商品名：特治星）抗感染。为明确诊断再查胸骨骨髓：镜下可见巨噬细胞增多，有些巨噬细胞内含有椭圆形孢子（胞浆淡蓝色，内有一紫红色类似核样结构，呈半月型，位于孢子一端，另一端胞浆着色略深，为孢子芽顶，孢子中心可见一空白区，隐约可见荚膜），根据细胞形态学考虑组织胞浆菌病。患者出生并长期居住杭州地区，无宠物密切接触史。送检标本至上海中国疾病预防控制中心寄生虫病所，报告排除弓形虫与利士曼原虫感染，予两性霉素B治疗，用药1周患者体温降至正常，但出现小便不适感，查尿常规：蛋白（+）；肾小管功能类：β2微球蛋白（BMG）20132.0μg/L，微量白蛋白（MA）190.2mg/L，免疫球蛋白 G（IGU）5.14mg/dL，NAG 72.4IU/L。考虑患者曾有紫癜性肾炎病史，且二性霉素B有肝肾损害，故改用脂质体两性霉素（商品名：安浮特克）及护肝、护肾治疗。患者体温一直平稳，肝功能及肾小管功能渐好转，肝脾缩小，肝肋下1cm，脾肋下未及。11月18日骨髓培养：组织胞浆菌生长（为双相菌，25℃时为霉菌相，37℃时为酵母相）。确诊：组织胞浆菌病（播散型）。

2 讨论

组织胞浆菌病（HP）是由荚膜组织胞浆菌（histoplasma capsulatum，HE）引起的一种深部真菌感染，十分少见，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称播散型HP（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。临床特点为不规则发热，消瘦、乏力，肝功能受损，肝脾肿大，全血细胞减少等。本例患者有发热、肝脾肿大、血三系减少、骨髓涂片可见巨噬细胞增多，有些巨噬细胞内含有椭圆形孢子，经抗真菌治疗后痊愈，支持组织胞浆菌病的诊断。

HP主要流行于美洲、非洲、亚洲等地区，欧洲少见[1]。我国李瑛等（1955年）在广州发现首例患者[2]，后陆续有散在病例报道，以南方多见。近年来由于艾滋病、恶性肿瘤及各种抗生素的不合理应用及不规则治疗等致免疫缺陷（低下）患者的增多，以及各地人口流动加快，该病的报道有所上升，但在我国仍然处于散发状态，并未形成地方流行。

HP的传染源为自然界带菌的家禽、家畜、蝙蝠、及鸟类的粪便或其粪便污染的土壤、尘埃等，患者中男性多于女性，婴幼儿及老年人好发，静脉药瘾及免疫功能缺陷，如恶性病，或用大剂量皮质激素和免疫抑制剂如肾移植[3]发病率更高。目前主要分为5型，即原发性HP、播散型HP、局灶增生HP、慢性肺HP和纵隔肉芽肿和纤维化[4]。播散型HP患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的临床表现，以后侵犯网状内皮系统，如肝、脾、淋巴结等，常有不规则发热、肝脾肿大、血细胞三系减少、淋巴结肿大等。

本例患者久居杭州千岛湖，无吸毒或同类病史，7年前患紫癜性肾炎，病愈5年。发病前于建筑工地实习，自诉有粉尘吸入史，无宠物、家禽等密切接触史，未曾接触有类似症状的人群，故怀疑为吸入含有组织胞浆菌的孢子尘所致。患者有两下肺炎症，双侧胸腔积液、不规则发热、肝脾肿大、血三系进行性减少、淋巴结肿大，表明组织胞浆菌已侵犯至肺部、肝脏、脾脏、淋巴结，故考虑其病变为PDH.

PDH发病率低但早期诊断困难病死率高，可达90%[5]。早期诊断对该病的预后影响重大。该病须与黑热病、伤寒、恶性组织细胞病、结核、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鉴别[6]。由于此病临床表现不具有特异性，所以诊断主要参照辅助检查结果。虽然真菌培养为该病诊断的金标准，但该病骨髓培养阳性率不高，且时间过长，不利于早期诊断及治疗。因此骨髓涂片仔细查找病原菌，显得尤为重要，本例患者经3次骨髓穿刺涂片检查最终获得诊断，尤其是胸骨穿刺，由于其造血丰富，是否对提高阳性率有一定帮助，需要更多病例证实。

根据2007年修订版HP临床治疗指南[7]，两性霉素B及其脂质体对该病有效并可作为治疗首选的药物。鉴于两性霉素B的不良反应，及该患者已有肝功能损害，且有紫癜性肾炎病史，在应用两性霉素B控制体温后，采用脂质体两性霉素B治疗，同时加强护肝、保护肾功能及营养支持治疗，取得良好疗效。

在我国HP为少见病，但目前发病情况有上升趋势，大多数病例如该例患者一样，发病前一般状况良好，并无免疫系统缺陷，容易被临床医师忽视。故对于临床上出现反复高热、血三系减少、肝脾淋巴结肿大以及广谱抗菌药治疗无效的患者应考虑该病的可能性。多部位骨髓穿刺涂片检查，可提高该病的确诊率，选用针对性抗真菌药物治疗，以降低该病的病死率。

［1］Cascon J，Torres JM，LuburIch P，et al.Imported histoplasmosis in Spain［J］.J Travel Med，2000，7（2）：89-91.

［2］李瑛，陈秉谦.组织胞浆菌病 1例［J］.中华医学杂志，1958，44：301.

［3］Motta AC，Calo R，Lourenco AG，et al.Unusual orofacial manifestations of histoplasmosis in renal transplanted［J］.Mycopathologia，2006，161（3）：161-165.

［4］Wheat LJ，Connolly P，SmedemaM，et al.Emergence of resistance to fluconazole as a cause of failure during treatment of histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency disease syndrome［J］.Clin Infect Dis，2001，33（11）：1910-1913.

［5］Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［6］李莉莎，朱晓辉.组织胞浆菌病的鉴别诊断［J］.热带病与寄生虫学，2004，2（1）：58-59.

［7］牟丽娉，姚瑜.解读美国传染病学会2007年修订版组织胞浆菌病临床治疗指南［J］.国外医药（抗生素分册），2008，29（3）：126-139.