艾滋病伴卡氏肺孢子虫肺炎5例并文献复习

夏小学 朱 静 泮美华 夏加云

浙江省长兴县人民医院感染科 长兴 313100

获得性免疫缺陷综合征（aquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者由于细胞免疫功能低下而极易并发各种机会性感染，卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocytis carinii pneumonia，PCP）是其最常见的并发症，也是最重要的机会性感染和致死原因之一。现就我院近4年诊治的5例艾滋病并发PCP患者的临床资料报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例均为我院住院患者。男4例，女1例，年龄23～52岁；感染途径：均经性传播；职业包括工人、农民工、司机；来自于四川、江西、浙江。均为艾滋病伴卡氏肺孢子虫肺炎初诊病例，未接受高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗及PCP药物预防治疗。临床表现均以发热、咳嗽、痰少，胸闷气促，乏力起病，1例伴有胸痛，1例合并淋巴结结核。入院时2例患者呼吸急促，紫绀，不能平卧，2例呼吸略促，紫绀不明显，1例呼吸尚平稳。肺部听诊正常2例，呼吸音增粗2例，伴少许湿啰音，可闻及明显干湿性啰音1例。入院时血常规：4例白细胞正常，1例白细胞升高（11.2×109/L）。未吸氧状态下血气分析：5例均有低氧血症，其中4例患者存在I型呼吸衰竭，动脉血氧分压43~55mmHg，另1例67mmHg；乳酸脱氢酶升高4例（385~807IU/L），正常1例。血清抗体检测：5例均经酶联免疫吸附试验初筛和疾控中心（CDC）蛋白印迹试验确认证实HIV阳性。流式细胞仪计数CD4+T 淋巴细胞计数为（7～191）×106/L。所有患者均行痰卡氏肺孢子虫包囊镜检及痰肺孢子虫聚合酶链反应（PCR）检测，3例患者痰镜检找到肺孢子虫包囊，5例PCR阳性。

1.2 诊 断 参照中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的艾滋病诊疗指南AIDS诊断标准[1]，PCP的诊断主要依靠病原学诊断。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 卧床、吸氧（4例面罩吸氧，1例鼻导管吸氧）改善通气功能，纠正呼吸衰竭，加强全身营养支持，维持水和电解质平衡，恢复患者的免疫功能，保护其他脏器功能以及对症处理，加强护理及心理安慰等。

2.2 药物治疗 ①复方磺胺甲噁唑片（复方新诺明，SMZ-CO，TMP-SMZ）3片，1天 3次，口服，3周后减量为2片，1天1次，口服，巩固治疗维持待CD4+T淋巴细胞升高至200/μL后停药。辅以抗生素控制其他感染及对症治疗，1例合并淋巴结结核者同时抗痨治疗。②肾上腺皮质激素：5例患者均同时静脉给予甲基强的松龙，其中4例初始量为40mg静脉推注，每12h1次，第5天开始逐渐减量。1例40mg静脉推注，每8h1次，3天后逐渐减量。③卡泊芬净：5例患者同时使用卡泊芬净50mg静脉滴注，1天1次（首日给予70mg），疗程为1~2周。④5例患者中2例CD4+T淋巴细胞低于50/μL，同时予以HAART治疗；另2例患者在抗PCP治疗3周后再予HAART治疗；1例拒绝使用。

3 治疗结果

5例患者中4例在治疗后3～7天低氧血症明显改善，1例于13天后改善；3例有肺部啰音者在治疗5~7天后，啰音消失1例，改善2例。SMZ-CO疗程完成后，乳酸脱氢酶均降低，其中1例降至正常。1例患者肺部CT显示病灶基本吸收消散，3例肺部CT显示磨玻璃影不同程度吸收好转，网格状、斑片状、结节状影减少，1例因经济原因疗程未结束放弃治疗自动出院，未复查肺CT，无法观察疗效。

4 讨 论

PCP是AIDS的常见并发症，亦见于其他免疫机能低下的人群如器官移植、长期大量使用免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗患者。其病原微生物即为卡氏肺孢子虫（pneumocystis jirovecii）简称肺孢子虫，是常见机会致病菌之一，为真核单细胞生物，过去认为属于原虫，2002年通过对rRNA基因操纵子区域中内部转录间隔区的分析，发现该病原体并非原虫而属真菌，但肺孢菌同时具原虫的一些生物学特性[2]。PCP是AIDS患者最常见的呼吸系统机会性感染，也是AIDS患者主要死亡原因之一。在使用HAART治疗及对PCP进行预防性用药之前，PCP在艾滋病患者中的发生率为70%～80%，合并PCP的艾滋病患者的病死率达20%～40%[3]，PCP如不治疗，常死于呼吸衰竭。90%以上的PCP病例发生在CD4+T淋巴细胞计数＜200/μL的艾滋病患者中。在使用HAART治疗及对PCP预防性用药后，PCP的发生率明显下降，但PCP仍是艾滋病患者常见的机会性真菌感染。认识PCP，早期诊断并及时治疗对预后有重要意义。

复方磺胺甲噁唑（SMZ－CO，TMP－SMZ）是治疗PCP一线药物，作用于肺孢子虫的二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸合成。用于治疗艾滋病PCP患者有效率达80%～95%，非艾滋病PCP患者为60%～80%。其剂量为TMP15～20mg/（kg·d），SMZ75～100mg/（kg·d），分2～3次口服或鼻饲，大剂量时应口服等量小苏打，并保持每天尿量在2000mL以上[4－5]。该药的不良反应比较严重，主要有恶心、呕吐、肝肾功能损伤、粒细胞减少、发热、瘙痒、皮疹等，艾滋病患者静注TMP－SMZ偶可引起发作性精神错乱，胃肠道疾病或肾功能不全患者应监测血药浓度。轻度不良反应可加用抗组胺药物或解热药，过敏患者可采用脱敏疗法，有效率30%～80%[6]。若严重过敏反应或不能耐受、耐药或疗效不佳时，可选用喷他咪、克林霉素、阿托划醌、氨苯砜等药物替代，疗效未做对比观察。

卡泊芬净是一种新型棘白球素类抗真菌药，它能够有效抑制 8－（1，3）－D－葡聚糖的合成，从而干扰真菌细胞壁的合成。有研究者观察感染肺孢子虫的大鼠通过皮下和口服两种给药途径给予卡泊芬净，结果发现皮下注射卡泊芬净4天后包囊数减少90%，而口服卡泊芬净其包囊数减少不明显。设立TMP－SMZ标准治疗组，治疗14天后包囊数减少90%，达到同样的治疗效果。TMP－SMZ较卡泊芬静疗程长。Andes等[7]首次将卡泊芬净与磺胺类药物联用治疗一例急性淋巴细胞白血病合并PCP的患者，取得良好的疗效，未见明显毒副作用。本组5例患者同时使用SMZ－CO及卡泊芬净抗PC治疗，患者症状得以改善，影像学不同程度的吸收好转，取得明显疗效。

由HIV所致的PCP患者易进展为急性呼吸衰竭，早期应用糖皮质激素可以减轻肺部炎症，且疗效较好，能明显降低患者呼吸衰竭的发生率和死亡率。对于PaO2＜70mmHg的AIDS伴PCP患者提倡用糖皮质激素作为辅助治疗，推荐方案为强的松1次40mg（或相当量的其它糖皮质激素），1天2次，持续5天，1次 20mg，1天 2次，持续 5天，随后 1天 20mg逐渐减量至停药，可减缓缺氧、插管和以后的肺纤维化[2]。本组病例均同时使用糖皮质激素辅助治疗，患者低氧血症、呼吸衰竭逐渐改善，与文献报道一致。目前临床上广泛使用糖皮质激素辅助治疗AIDS并发PCP，但长期使用糖皮质激素不仅副作用大而且可能会促进PCP的发展[8]，故临床使用要慎重，疗程不宜过长。

此外，确诊为艾滋病的患者，若CD4+T淋巴细胞＜50/μL，应尽可能早给予高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗，若 CD4+T 淋巴细胞＞50/μL，可待PCP控制后择期给予HAART治疗。

对HIV病毒携带者或者AIDS患者要定期检测外周血淋巴细胞及CD4+T淋巴细胞计数，当后者计数低于200/μL时或低于淋巴细胞总数14%时给予药物预防[9]，常用预防剂量为SMZ－CO 1天2片。如果患者经抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞维持高于200/μL3个月以上，可以考虑中断预防性用药。Yazdanpanah等认为人类HIV感染者用HAART治疗加用TMP－SMZ预防用药可增加生存时间[10]。Madhi等[11]认为，儿童PCP患者预防服用TMP－SMZ，不仅可以明显降低死亡率，同时可以有效预防呼吸道细菌和病毒的复合感染。Furrer等[12]对接受HAART治疗的262例患者，在其CD4+T细胞数升至200/μL以上或占总淋巴细胞的比例≥14%，维持12周后终止PCP预防，在11.3个月的随访期内无1例发生PCP。Weverling等[13]报道378例接受PCP预防的艾滋病患者（一级预防319例、二级预防59例），经HAART治疗后CD4+T细胞数升至200/μL以上、血浆HIV－RNA水平＜1000copies/mL，持续时间＞6个月后，终止PCP预防，随访在其后的10个月内亦无1例发生PCP。故在免疫力低下患者中，对PCP的预防必不可少，且疗程不宜过短，通常是待患者HAART治疗后CD4+T淋巴细胞高于200/μL并维持3～6个月以上，可以考虑中断预防性用药，停药后仍应定期复查CD4+T淋巴细胞，如计数低于200/μL，需再次给予SMZ－CO预防。

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