单侧毁损肺的外科治疗

尹小川 洪志鹏 太 祥 熊国盛

毁损肺(destroyed lung)手术难度大，并发症及死亡率高，至今仍是胸部外科的一大难题，我科2001年至2010年对56例单侧毁损肺患者行外科治疗，近期疗效较好，现报道如下:

临床资料

1.一般资料

本组男38例，女18例，年龄19～50岁，其中结核性毁损肺33例，多发性肺囊肿19例，慢性肺脓肿4例。均有反复中大量咯血、脓痰、发热、胸痛等病史3～19年;右侧毁损肺19例，左侧37例;轻度贫血23例，中度贫血11例，低蛋白血症21例。X线特点:病变侧全肺毁损，气管、纵隔移向病侧，病侧膈肌上抬，胸壁塌陷，健侧肺代偿气肿;肺最大通气量占预计值50% ～60%，26例60%以上，19例术前经抗感染、抗结核、营养支持治疗，患者无发热，痰量少于50 mL，血红蛋白＞100 g/L，白蛋白＞30 g/L。

2.手术方法

本组全部病例均在双腔气管插管全麻下取后外侧切口行全肺切除术，术中2例患者胸膜粘连严重，分离过程中渗血均在6000 mL以上，其中1例因解剖困难损伤上肺静脉发生大出血，后经心包内处理血管妥善止血。

结 果

手术中失血800～4500 mL，其中失血1000 mL以上者38例(67.8%)，3000 mL以上者12例(21.4%)，56例中治愈54例(96.4%)，56例无手术死亡，术后发生并发症4例 (7.1%)，其中支气管胸膜瘘1例，呼吸功能衰竭1例，术后胸腔感染1例，失血性休克1例，均治愈。全组56例出院后随访2个月～7年，平均随访2.5年，1例伤口疼痛1年，经止痛、理疗后缓解，1例术后2个月出现对侧肺结核浸润，经抗痨治疗痰菌转阴，3例出院后仅能自理生活，不能从事体力活动，余53例均可从事一般体力活动。

讨 论

单侧毁损肺行全肺切除术，可使患者咳嗽、咯血等症状改善，减少住院率，提高患者生活质量，这在国内外均有报道［1-3］。但是毁损肺的全肺切除手术难度大，手术死亡率高，并发症多，所以要严格掌握手术适应证，把握手术时机，作好充分的术前准备。单侧肺毁损，对侧无病灶或仅有局限性病灶，肺功能能承受一侧肺切除，无其他系统严重器质性病变的青壮年为适合手术的病例［1］。由于慢性消耗，患者大多都有贫血、低蛋白血症，全身营养较差，术前应积极改善营养状况，结核性毁损肺患者应规则抗结核治疗3个月以上，如合并有脓胸或支气管胸膜瘘者，应行胸腔引流，控制感染。术前准备2周～6个月，待患者无发热、咯血、日痰量少于50 mL，全身营养状况好转后，即可行手术治疗。

毁损肺患者多有反复咯血及脓痰史，因此手术应在全麻双腔气管内插管单肺通气下进行，因毁损肺可合并有气管移位，插管容易导致气管损伤及喉头水肿，必要时可在纤支镜引导下插管。术中吸除支气管内分泌物，以防血液或脓性分泌物流入健肺，确保呼吸道通畅［4］。

由于长期反复的感染，患者壁层胸膜常形成瘢痕性黏连，胸膜增厚，大都与胸壁及纵隔黏连紧密，并与体循环相交通，术中分离黏连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经。术中操作的要点在于尽可能不伤及血管，在分离黏连时应遵循先易后难的原则。我们采用主动脉弓上或奇静脉弓上贯穿提吊法分离肺尖部，下肺静脉下贯穿提吊法分离肺底部，先从肺的前内侧黏连较轻部位入手，找到突破口后再逐步扩展分离。分离胸壁黏连时要避免损伤肋间动、静脉，分离胸顶部黏连要注意勿损伤锁骨下动静脉，分离纵隔面黏连时，右侧要以上、下腔静脉及奇静脉为标志，左侧以主动脉弓及胸主动脉为标志，毁损肺往往与这些大血管黏连疏松，显露这些大血管既不会造成损伤，又利于分离，分离膈面黏连应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补，对于肺门周围黏连严重，血管不易解剖者，不主张轻易钝性或锐性分离，我们主张在心包内处理肺血管，可以减少损伤大血管的机会，减少致命性大出血。

对于并发症的预防，除术前严格掌握适应证和选择手术时机外，术前应备足血源，术中严密监视呼吸循环情况，准确计算失血量，及时补充血容量。应尽可能减少污染，毁损肺内含有大量细菌，分离黏连时要尽量避免剥破毁损肺组织，如有破损，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后丝线缝闭，离断支气管及处理支气管残端时要注意使胸腔少受污染，同时，残端游离不宜超过0.5 cm，保证残端的血液供应。关胸前严格止血，用大量生理盐水胸腔内反复冲洗，必要时胸腔内倒入抗生素。术后心电监护，联合应用抗生素，必要时做药敏试验调整用药，结核患者术后继续抗结核治疗。

1 徐富仁，辛定一，缪林川，等.单侧毁损肺15例的手术治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1):42-43.XU Fu-ren，XIN Ding-yi，MIAO Lin-chuan，et al.15 surgery cases of unilateral destruction lung［J］.J Thoroc Cardiouasc Surg，1992，8(1):42-43.

2 Eren S，Eren MN，Balci AE.Pneumonectomy in children for destroyed lung and the long-term consequences.［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(2):574-581.

3 Tanaka H，Matsumura A，Okumura M，et al.Pneumonectomy for unilateral destroyed lung with pulmonary hypertension due to systemic blood flow through broncho-pulmonary shunts［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(3):389-393.

4 董小莉，杨 斌，董红生，等.结核性毁损肺行全肺切除术的麻醉处理［J］.中国防痨杂志，2000，22(2):97-98.DONG Xiao-li，YANG Bin，Dong Hong-sheng，et al.Anesthesia in tuberculous damage lung by whole pneumonectomy［J］.Chin J waterlog，2000.22(2):97-98.