重视慢性阻塞性肺疾病患者抑郁和焦虑的诊断及治疗

李 羲 钱桂生

自从普及学习慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)及中华医学会呼吸病学分会的COPD诊断及治疗指南以来，我国呼吸医生对COPD的诊断及治疗水平有了显著提高。肺功能检查在COPD诊断、分级中的作用被日益重视，抗感染、平喘、机械通气等措施在COPD治疗中的把握被运用自如。然而，对COPD患者焦虑和抑郁障碍的诊断及治疗却存在不足［1］。自从1969年Kaufman报道慢性肺疾病患者常伴焦虑和抑郁障碍以来。COPD患者焦虑和抑郁障碍受到关注，此后的研究结果显示，8%的COPD患者符合精神疾病诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)Ⅲ惊恐障碍的诊断标准，发病率是普通人群的5．3倍;有报道指出，综合医院住院COPD患者焦虑障碍的发生率可高达22% ～33%，但其中只有50%被识别［2］。对1966年至今的69篇COPD合并抑郁症论著的荟萃分析结果显示，COPD患者抑郁症发病率为6%～42%，远高于非COPD人群。因此，无论是从其发病率还是目前被识别的程度，即明确诊断的比例考虑，均值得重视。

COPD抑郁焦虑的发病与疾病本身、心理及社会经济等因素有关。但这三种因素又相互影响，密不可分。COPD患者，特别是病情较重的患者，因长期受到咳嗽、咳痰和气促等症状的困扰，加之呼吸困难造成窒息感和对死亡的恐惧，精神高度紧张，导致情绪低落，沮丧自责，自觉预后不良，悲观厌世，并产生自卑心理，不愿意与家人及周围人交流。COPD急性加重期时，患者咳嗽、咳痰症状明显或伴有发热，多合并呼吸衰竭或心力衰竭。患者自觉症状严重，心理负担重，焦虑症状明显且普遍，且对外界刺激易激惹，形成负面情绪［3］。还有调查发现，病程越长，病情越重，低收入的患者，患抑郁症者更多。

另一方面，焦虑抑郁障碍还会影响COPD病程和预后。焦虑抑郁障碍与COPD通气功能障碍导致的气促、呼吸困难相互作用，形成恶性循环，引起COPD急性加重，急诊就医、住院，焦虑抑郁障碍再次加重的现象。患者对气促等相关躯体感觉的恐惧和夸大与COPD患者惊恐发作密切相关。此外，焦虑抑郁障碍不仅与COPD频繁加重有关，还影响患者的诊治效果和对待诊治的态度，从而影响疾病的病程、转归。急诊治疗疗效不明显的患者，焦虑抑郁积分显著增高，并且随访中发现，COPD再次发作与焦虑抑郁积分增高呈显著相关。抑郁障碍可导致患者漠视病情，讳疾忌医。合并抑郁症的极重度COPD患者往往拒绝接受气管插管、机械通气等救治措施，抑郁症还导致患者对呼吸困难感觉钝化，患者拒绝接受治疗或依从性减低，造成FEV1下降幅度增加，病情加重。

目前认为，由于疾病呈慢性过程、迁延不愈，致使患者肺功能、活动耐力逐年下降，劳动能力日益减退，严重时生活不能自理。由于长期就医，经济负担加重，患者自觉家庭地位降低，往往会逐渐产生无望、无欲、自责、自卑等心理情绪。已有研究证明 COPD患者继发忧郁、烦闷或焦虑，易激惹等心理问题，而心理疾病会加重躯体表现。

有学者对COPD抑郁焦虑的分子机制进行研究。Smoller等［4］认为，5-羟色胺系统功能失调与COPD患者呼吸症状和精神情绪障碍有关，中枢神经系统5-羟色胺水平下降与抑郁症发病率密切相关。国内有关中枢递质、受体在COPD抑郁焦虑发病机制中的作用鲜有报道，自然不言深入研究。这是值得关注的问题。

COPD抑郁焦虑患者有适应不良的临床表现，表现为无望、无欲、自责、自卑哭泣、沮丧、厌世等。有的患者表现为恐惧、失眠、烦躁、易激惹等。

对于抑郁焦虑程度的临床评价，目前多采用抑郁自评表(self-rating depression scale，SDS)和Hamiltom(HAMD)量表进行调查，有学者指出，在国内这2个量表已被验证具有较好的信度和效度。也有研究采用HADS(hospital anxiety and depression scale)进行临床评价［5］。HADS对14项焦虑与抑郁状况进行评分，＜8为无心理障碍，8～10分为可能存在心理异常，＞10分为病理状态。最近，Julian等［6］应用GDS-15(the 15-item geriatric depression scale)对COPD抑郁进行评价，认为是很好的COPD抑郁焦虑程度评价体系。然而，几种评价体系孰优孰劣，其影响因素如何，不仅是导致COPD抑郁焦虑的发病率评估结果不一的因素，也是影响其预后评价的因素。在临床工作中，建立抑郁焦虑量表，记录患者评分，并逐步将其转为日常工作，是诊断COPD伴抑郁焦虑患者的前提，应当努力推进。

目前，对COPD焦虑抑郁治疗有心理辅导和药物治疗两方面。

心理辅导是焦虑抑郁治疗的有效措施之一［7］。有研究显示，COPD经过规范化的治疗和实施自我管理健康教育计划，给予患者相应的健康知识和干预措施，充分关注和必要的心理辅导，提高患者的自尊心，鼓励患者多与社会交往后，患者咳嗽、咳痰症状可明显好转，体温降至正常，缺氧明显改善，呼吸困难减轻，生活质量明显提高，心理问题也得到解决。心理状况的好转给患者带来治疗疾病的信心，治疗依从性增加从而提高规范化治疗的效果，相互形成良性循环。因此在COPD规范化治疗时应加强患者情绪的疏导与心理护理，以促进患者早日康复。

药物治疗是焦虑抑郁治疗中值得关注的问题。有报道指出，复方普鲁卡因片能治疗COPD抑郁症，认为其作用机制与Aslan提出的普鲁卡因能抑制组织内单胺氧化酶，调节中枢神经系统功能，竞争性的抑制单胺氧化酶，使儿茶酚胺增加，减少单胺递质的降解，使突触间隙有效递质水平升高有关。此外，该药尚可减小脑血管阻力，调节血管紧张度与改善脑血管弹性，对神经系统有平衡调节作用，并能改善机体的代谢功能，提高对缺氧的耐受能力。该研究结果表明，复方普鲁卡因片具有给药方便，用药次数少，副作用少且耐受性好的特点，疗效肯定，适用于COPD伴发抑郁症的治疗［8］。但该研究报道于10年前，追踪此后10年文献，未见有类似报道，其确切意义如何，有待评价。

黛力新为一新型抗焦虑、抗抑郁药物。其主要成分为氟哌噻吨和美利曲辛鳌合而成。两种成分的合剂具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋的特点。它可提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺等神经递质含量，实现调整中枢神经系统的功能，改善抑郁和焦虑症状，抗抑郁的目的。该药还有一定的对组织胺受体的拮抗作用，以及镇痛、抗惊厥作用，可缓解患者的抑郁情绪，解除患者抑郁的心理，使其建立起信心。从而缓冲疾病和各种应激对心理健康的不良影响，给患者带来更大的益处。

有研究显示，通过用抗焦虑抑郁药物黛力新对COPD加重期患者干预后，消除了患者的焦虑抑郁情绪，保证了药物的治疗疗程及效果，不仅能控制病情，且能降低危险因素。黛力新组经治疗后HAMA评分较治疗前减少，且疗效较对照组好 (P＜0．01)，COPD加重期患者的临床症状、呼吸频率、PaCO2、PaO2明显改善［9］。有学者认为采用小剂量抗焦虑抑郁药物黛力新的干预治疗方法，疗效肯定、安全有效，能明显改善患者的抑郁状态，可以增加患者主动参与治疗的积极性，有利于提高COPD患者生活质量及临床疗效。

在COPD焦虑抑郁的诊断和治疗中，尚需注意的是，部分患者焦虑抑郁的表现与呼吸系统表现并不平行。笔者诊断和治疗数例，其呼吸系统表现并不严重，按COPD分级为Ⅰ、Ⅱ级，但焦虑表现非常突出，尤其是睡眠障碍，治疗棘手，几例患者均系知识层，1例过去为教师。推测此类患者社会心理因素在焦虑抑郁的发生中起了主要作用。但尚无大样本资料与循证医学证据，值得进一步研究。

1 李永杰，袁 彤，徐茂凤．老年慢性疾病合并抑郁症及焦虑症的临床分析［J］．中国老年学杂志，2006，26(9):1263-1264．LI Yong-jie，YUAN Tong，XU Mao-feng．Clinical analysis of elderly chronic disease with depression and anxiety［J］．Chin J Geront，2006，26(9):1263-1264．

2 朱晓芬，吴 斌，葛晓燕．COPD合并抑郁症的发病情况和护理对策研究［J］．齐齐哈尔医学院学报，2009，30(21):2693-2694．ZHU Xiao-fen，WU Bin，GE Xiao-yan．Study on the incidence and the nursing strategy of COPD and depression ［J］．J Qiqihar Med Coll，2009，30(21):2693-2694．

3 周萍萍，蒋玉兰，杨 芳，等．慢性阻塞性肺疾病患者规范化治疗前后焦虑和抑郁症状的观察［J］．医学临床研究，2008，25(11):2098-2099．ZHOU Ping-ping，JIANG Yu-lan，YANG Fang，et al．Observations of anxiety and depression before and after standardized treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］．J Clin Res，2008，25(11):2098-2099．

4 韩红梅，194例COPD患者合并抑郁症状调查分析［J］．卫生职业教育，2007，25(18):121-122．HAN Hong-mei．Analysis of 194 cases with COPD and depression［J］．Health Vocat Educ，2007，25(18):121-122．

5 Zigmond AS，Snaith RP．The hospital anxiety and depression scale［J］．Acta Psychiatr Scand，1983，67(6):361-370．

6 Julian L J，Gregorich S E，Earnest G，et al．Screening for depression in chronic obstructive pulmonary disease［J］．COPD，2009，6(6):452-458．

7 Lamers F，Jonkers CC，Bosma H，et al．Improving quality of life in depressed COPD patients:effectiveness of a minimal psychological intervention［J］．COPD，2010，7(5):315-322．

8 王 蓉，王利民，陈 斌，等．复方普鲁卡因片治疗慢性阻塞性肺疾病伴发抑郁症［J］．中国新药与临床杂志，2001，20(4):282-284．WANG Rong，WANG Li-min，CHEN Bin，et al．Procaine composite tablet in treatment of COPD accompanied with depression［J］．Chin J New Drugs Clin Rem，2001，20(4):282-284．

9 张国伟，吴绍娴，许 荻，等．黛力新治疗慢性阻塞性肺疾病加重期焦虑抑郁症［J］．航空航天医药，2010，21(7):1092-1093．ZHANG Guo-wei，WU Shao-xian，XU Di，et al．Application of Deanxit for anxiety and depression in COPD with exacerbation［J］．Aerospace Med，2010，21(7):1092-1093．