电视胸腔镜手术在肺癌治疗中有待解决的问题

王如文 邓 波 谭群友

1991年Nathanson和Lewis分别应用电视胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)治疗肺大泡和恶性胸水，这标志着现代VATS进入了一个新的时代。随着技术的发展、设备的改善、高清晰电视影像的应用以及医生经验的积累，VATS从早期单纯用于诊断胸部疾病迅速发展为较成熟的治疗性技术。VATS以痛苦轻、创伤小、恢复快、疗效满意、安全可靠以及切口美观等诸多优点而深受患者和胸外科医生的欢迎［1］。近二十多年来，VATS已逐渐成为胸外科常用的、较为成熟的手术方法。并且这一技术被认为是自体外循环问世以来胸外科领域的又一重大技术革新［1-3］。根据美国胸外科医师学会最新调查资料显示，1992年美国完成首例VATS肺叶切除术治疗肺癌后，VATS肺叶切除比例逐年上升，2003年占肺切除手术的5%，2006年上升至18% ，2007年为20%，目前一些医院已超过80%。个别学者几乎用VATS完成肺叶切除，如McKenna 2005年报告达94%［3］。因此有学者预测，至2011年美国将有80%以上的早期肺癌可通过胸腔镜手术完成。美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network，NCCN)肺癌诊治指引已正式推荐胸腔镜肺叶切除术为早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)根治性手术方式。

一、肺癌VATS的适应证和禁忌证

VATS适应证与开胸手术适应证基本一致。目前普遍认为肺癌患者VATS适应证为［4-6］:①Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌，支气管镜检未见肿瘤，未累及胸壁及纵隔;②一般情况好，能耐受单肺通气、近期无心肌梗死和严重出血倾向等;③肺转移癌需行肺叶切除者，直径小于4 cm位于周边的孤立转移病灶;④未行术前放疗，无严重的胸腔黏连;⑤部分高龄、合并症多，肺功能不耐受传统肺叶切除者。关于可接受VATS的患者的肺功能下限，目前尚无定论，有文献报道FEV1大于1L或超过40%预计值行肺叶切除能获得较好恢复。

VATS的绝对禁忌很少，相对禁忌主要包括［4-6］:①中央型肺癌;②胸腔内有严重或致密黏连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合;③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌组织侵及支气管或侵及肺动脉主干，肺门或纵隔淋巴结肿大融合;④全身情况较差，肝肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气者;⑤肿瘤较大，直径＞9 cm。出现以上情况者目前认为不适合腔镜手术，但随着技术发展及个人技巧的熟练，部分暂不适合手术病例可随之变化，如在开展VATS初期，多教学者认为肿瘤直径超过4 cm的肺癌不宜选择VATS，现有报道指出手术在腔镜下可完成;对于N2淋巴结转移目前多行开放手术，但不少学者报道指出在腔镜下淋巴结清扫可达到开放手术的效果;胸膜黏连并非绝对禁忌，轻度胸腔黏连在VATS下分离较为方便，且对肺尖部黏连分离更具优势;近年来已有再次VATS、肺癌侵犯联合胸壁切除、支气管楔形切除术、袖式切除重建等高难度手术报道。因此我们相信随着技术的提高、经验的积累，VATS的适应证还会逐渐扩展。

二、VATS诊断和治疗肺部小结节

随着早期肺癌的筛查及多排CT的临床应用，肺内非钙化性结节的检出率不断提高。然而，对于肺内＜1.0 cm小结节病变，目前仍是临床诊断及治疗选择的难题，即便利用PET-CT检查、经皮肺活检，漏诊率仍高达29%，且穿刺活检有30%发生气胸，因此，目前多主张VATS诊断治疗一次完成，即在VATS下行病灶局部切除或术中穿刺活检，快速冰冻病理检查明确诊断，若为良性病变，局部切除即达到治疗目的，若为恶性病变随即行肺叶切除加淋巴结清扫，这一方法不仅诊断准确率高，同期完成治疗，也减少了患者的并发症及痛苦。Varoli等［7］回顾性研究了370例接受电视胸腔镜手术的肺部小结节患者，其中276例行楔形切除，94例行肺叶切除，术后病理研究显示213例为恶性。因此，有学者认为VATS为肺部小结节首选诊断方式［7］，且小结节术中要解决的难题是定位;术前仔细阅读胸部CT等影像学检查资料，明确结节的解剖位置。尤其是肺实质深在部位的密度低或＞5 mm者，术中定位甚为困难，以下几种定位方法可供参考:①术前穿刺植入金属丝或注入美蓝作为标记;但若美蓝量较大会污染注射区域，从而影响手术部位的定位;②VATS超声定位，这是一种优选的方法，其准确性与其他方法相似，而且无并发症［2］;③术中可行CT检查或实时CT检查，有报道在CT引导下注射示踪剂，术中经VATS探测放射性部位，以切除病灶，准确性可达96%［3］。但需要术中8线1臂机辅助定位探测示踪剂，且对设备要求高，患者及医务人员要接受较大量放射线。因此寻找更为方便、准确、易操作的定位方法非常重要。陈汉章等［8］采用术前1 d CT引导下在病灶边缘注射TH-医用栓塞胶，将其作为指示，达到良好的定位效果。陈应泰等［9］采用术中手指定位肺微小结节获得满意效果。

三、纵隔淋巴结清扫

目前大多数学者认为，在胸腔镜下进行淋巴结清扫并不困难，能够实现根治性切除，与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异［10-11］。McKenna等［3］报道在VATS下不但能完成常规的肺叶和全肺切除术，而且还能完成规范的纵隔淋巴结清扫。Watanabe等［12］报道VATS清扫淋巴结组数、淋巴结枚数、清扫范围及术后病死率、复发率等与传统开胸组无显著差异。另外，有报道指出VATS术中淋巴结清扫数量可达15.2枚/例，同国内文献［13-14］报道的VATS下和传统开胸手术下淋巴结清扫数量相仿，说明可按开胸手术的技术要求进行全胸腔镜下早中期周围型肺癌的肺叶切除和淋巴结清扫术［15］。

四、VATS较传统开胸肺叶切除手术的优势

1.手术风险

目前多中心报告认为，VATS安全，临床效果好。Watanabe等［12］于1999年至2005年统计了1315例VATS肺叶切除术，其中1287例腔镜完成手术，28例中转为开胸手术，需输血者仅有45例，932例术后恢复顺利，术后死亡9例。中位住院时间3 d，平均住院时间4.78 d，其中180例于术后第1 d或第2 d出院。故VATS下可完成解剖意义上的肺叶切除，且并发症和死亡率均较低。Congregado等［13］总结了13年VATS肺叶切除术的经验，他们认为VATS肺叶切除符合肿瘤学治疗原则，且是当前治疗T1～T2 N0M0期肺癌的理想术式。Solaini等［14］回顾性分析了15年的经验和相关的文献，证实在肺部疾病的诊断和治疗方面，VATS是一种并发症少、安全的手术方式，在老年患者中使用更显优势。Jones等［16］比较VATS和传统手术两组患者术后1周内血浆C-反应蛋白、白介素-6、可溶性肿瘤坏死因子受体和P选择素水平，发现VATS组明显低于传统手术组，其差异有统计学意义。这说明接受VATS肺叶切除术的患者术后的应急反应水平低，围手术期并发症的风险更小。但需要指出的是，VATS手术过程中最危险的操作步骤是肺血管的处理，术中解剖和处理肺血管不当可致术中大出血［17］。主要原因包括:①肺分裂不全和/或肺门解剖困难、血管周围黏连严重、炎症致血管壁脆性增加等;②血管解剖变异。一旦发生血管意外出血，不能用血管钳盲目钳夹止血，以免加重损伤。若肺门解剖结构清晰，出血部位情况较为明确，可用小纱布暂时压迫，吸尽周围积血，作好控制出血准备，包括钛夹、Homlok夹、缝合等;出血较少，经纱布压迫，可使部分患者出血停止，仍有出血者应进一步处理，处理确有困难或出量较大应立即中转开胸行确定性处理［17］。

2.术后肺功能及生活质量

与传统开胸手术相比行VATS肺叶切除术后疼痛轻，且疼痛时间短，这有利于患者咳嗽排痰，从而减少肺部并发症，使患者快速恢复，缩短住院时间［18］。由于VATS肺叶切除术对胸廓完整性破坏小，损伤轻，患者术后肺功能影响较少，术后6 min步行试验结果较好［19］。一项非随机对照研究表明，行VATS肺叶切除患者术后7 d和14 d的氧分压、氧饱和度、第1 s用力呼吸量及最大肺活量较开胸手术的患者好［20］。Demmy等［18］的研究显示，与开胸手术相比，VATS的住院时间、胸管留置时间、恢复术前活动所需时间更短。术后3周的疼痛发生率显著低于开胸手术组。因此，可以认为VATS肺叶切除术疼痛较轻，这更利于体质较虚弱患者的康复。文献报道VATS肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术相比术后生存率相似，甚至更具优势。Sugi等［21］报道VATS术后Ⅰa(T1N0)期的肺癌患者5年生存率为90%，开胸术为85%。Ohtsuka等［22］报道临床分期Ⅰ期肺癌的3年生存率为93%，无瘤生存率为79%，病理学分期Ⅰ期肺癌的生存率为97%，无瘤生存率为89%。

五、存在的主要问题及展望

VATS改变了直视手术的视觉及操作方式，但即使在技术难度不变的情况下，也让初学者感到困难，因此，医生需要重新学习和掌握，此时由有传统手术经验的胸外科医师来进行VATS，将更有利于VATS学习时间的缩短，更有利于安全。癌症与白血病研究组B(cancer and leukemia group B，CALGB)要求参加VATS肺叶切除术可行性研究的胸外科医师必须接受足够的训练才能进行这一手术。Gharagozloo等［23］认为，虽然在VATS下行肺叶切除术和肺门纵隔淋巴结清扫在技术上是可行的，但对初学者仍有相当的难度，如果未熟练掌握手术操作技巧，VATS手术则存在很大风险。有文献报道，VATS辅助小开胸切口肺叶切除可显著降低手术难度和风险，但这一方法仍有较大创伤，可作为未开展VATS肺切除或初学者的过渡术式［24］。在欧美等发达国家，VATS手术或微创手术明显缩短了住院时间，治疗的总费用相对比较低廉［25］。但是在住院费用相对便宜的中国，VATS相对较高的治疗费用，一次性手术耗材和器械设备的昂贵价格，给那些经济条件有限的患者带来了难以抉择的困扰，也一定程度上影响了该术式的普及和发展。随着科学技术的不断成熟与发展，上述问题可逐步得到解决。例如，随着各医疗中心对VATS技术的不断熟练，VATS下结扎、缝合技术的应用，可减少术中耗材的应用，从而减少医疗费用。同时，VATS技术可缩短患者的住院时间，降低患者的住院费用。

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