内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用

金发光

最早的内科胸腔镜手术是由爱尔兰内科医生Francis Richard Cruise完成。1910年瑞典内科医生Hans Jacobaeus在局麻下应用胸腔镜，完成了胸膜黏连的松解及胸水的引流，1921年胸腔镜下活检术开始用于肿瘤的诊断。1970年开始有人使用可弯曲支气管镜代替胸腔镜进行胸腔检查，上世纪90年代由于电子内窥镜及电视摄像技术的迅速发展，胸腔镜被胸外科医生广泛应用于临床，随之出现了专门为呼吸内科医生设计的可弯曲的内科电子胸腔镜，为呼吸内科医生重新应用胸腔镜技术进行临床诊断和治疗提供了重要手段。目前，介入性肺脏病学已成为呼吸病学的一个重要分支，胸腔镜技术作为其中的一项重要技术其可操作性强、相对安全、尤其是对胸膜疾病的诊断和治疗具有非常重要的价值。

一、内科胸腔镜的适应症和禁忌症

内科胸腔镜主要用于呼吸系统部分疑难病的诊断，同时也可用于部分胸腔疾病的治疗。内科胸腔镜在诊断方面主要适应症有:经常规方法不能明确诊断的胸腔积液;胸膜占位性病变;肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变;胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。

内科胸腔镜在治疗方面的适应症主要有:恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术;急性脓胸的治疗;血胸、乳糜胸、气胸的治疗;支气管胸膜瘘的治疗等。

内科胸腔镜的禁忌症:绝对禁忌症:广泛的胸膜粘连;胸膜闭锁;肺包虫、囊虫病。相对禁忌症:血液凝固系统功能障碍者;严重心肺功能不全者;严重的肺功能高压;全身衰竭不能承受手术者。

二、内科胸腔镜的种类及优缺点

内科胸腔镜有三种类型，分别是硬质胸腔镜、纤维内镜替代胸腔镜以及新型可弯曲内科电子胸腔镜。

硬质胸腔镜具有优异的照明度，管腔大，视野清楚，便于操作，且可以与电视系统结合，有利于进行创伤较小的介入性治疗。

纤维内镜替代胸腔镜，目前在许多中、小医院普遍展开，创伤小，痛苦轻，镜端可弯曲，和硬质胸腔镜比较相对减少了检查的盲区，是一种简便、安全、有效的胸膜疾病的诊断方法。但是有其许多缺点:①易损伤内镜，胸腔内黏连，可使内镜弯折，造成光学传导纤维折断;②纤维内镜光源暗，视野小;③镜体柔软，在胸腔内无支撑，不便于操作;④获取的标本少，诊断率相对较低。

可弯曲内科电子胸腔镜是近年发展起来的一种新型内科电子胸腔镜，它不仅具有内科胸腔镜的一般特点，而且具有硬式内科胸腔镜不可替代的优点。硬式内科胸腔镜由于其硬式镜头和金属套管使其视野局限在部分壁层和脏层胸膜，存在一定的盲区，对于插镜侧胸壁的观察效果不佳。而可弯曲内科胸腔镜是一种新型的软硬结合胸腔镜，有可弯曲的前端和硬质的操作杆部组成，具有灵活的镜头和非金属的软性Trocar，能到达硬式胸腔镜无法到达的地方。另外，它不仅有优异的照明度，而且与硬质胸腔镜比较更容易操作，只需开一个孔，创伤性小，患者易接受，活检孔直径为2.8 mm，活检钳和活检组织块较纤维支气管镜相对较大，活检阳性率高。随着微创技术和器械的不断发展，可弯曲内科电子胸腔镜将更具有广阔的发展前景。

三、内科电子胸腔镜的操作方法

仪器准备采用Olympus LTF-240型可弯曲内科电子胸腔镜和配套的非金属软性Trocar。

术前准备常规检查血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、心电图、胸部CT和胸部B超定位等检查，术前建立人工气胸，注入500 mL左右气体，对于胸腔积液者，可抽出300～500 mL液体，再注入同等量气体，建立人工气胸。建立人工气胸后胸部正侧位片确定人工气胸是否建立成功。

手术过程患者取健侧卧位，常规吸氧、监测血氧饱和度，取腋中线上6～7或7～8肋间为插镜点，如影像学提示病灶位置特殊，可根据病灶位置结合胸部CT和B超选择最佳的插镜点。如患者过于紧张可于术前肌注安定10 mg。局部用2%利多卡因做逐层浸润麻醉后，在插镜点作1～1.5 cm的皮肤切口，用止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜，插入Trocar。经套管插入胸腔镜，如果有大量胸腔积液，不易观察，先缓慢引流胸腔积液，如有黏连，小心分离黏连部，然后逐层观察壁层胸膜和脏层胸膜各部。在发现病灶处或可疑病灶处进行组织活检，一般取5～8块。如果需要镜下治疗，再联合各种治疗器械，如冷冻、激光、氩气刀、电刀等，进行适当治疗。检查或治疗完成后，退出胸腔镜，放置闭式引流管，缝合插镜点皮肤。

四、内科电子胸腔镜的安全性和并发症

内科电子胸腔镜是有创性检查和治疗术，操作者和患者最担心的安全性和并发症。手术的常见并发症有心律失常、轻度血压升高或低氧血症，较严重的并发症有气胸、纵隔气肿、皮下气肿、大出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等，也会出现严重的并发症如呼吸衰竭或猝死等。笔者在术中监护心电图、SaO2、血压、脉搏，发现少数患者会出现一过性血压升高、窦性心动过速和轻度的低氧血症、在200余例患者手术过程中未发生大出血、严重的心律失常、严重低氧血症、气胸或胸腔内感染等并发症。人工气胸最危险的并发症是空气或气体栓塞，发生率0.1%，出血、气胸、支气管胸膜瘘少见，为提高内科电子胸腔镜检查和治疗的成功率，减少手术风险，操作上应注意术前判断有无胸膜黏连，人工气胸术后正侧位片或胸CT显示胸腔粘连严重或肺组织压陷不充分，则不宜行胸腔镜术。选择安全的切口插镜点是非常重要的。另外，当镜下见黏连组织较厚或有血管生成时，则不宜分离，以防大出血或肺组织撕裂，壁层胸膜活检往往是安全的，如发现脏层胸膜有明显病灶时，亦可进行活检，但动作一定要轻，禁止硬拉，如需在膈肌处活检时，可让患者屏住呼吸，以防膈肌移动损伤膈肌。活检时应避开血管，可减少出血的发生。吸引胸腔积液时，速度不宜过快，以防肺复张后肺水肿。总之，在检查和治疗过程中，要认真评价病人，规范操作，密切监护患者，掌握熟练的检查和治疗技术是防止和减少并发症的关键。

五、内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的应用

1.病因诊断

胸膜疾病常引起中到大量胸腔积液，其确诊有赖于病理检查，很多不明原因胸腔积液常规经皮胸膜活检、胸水细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长、副作用多，严重制约胸膜疾病的诊断，进而影响治疗，很多患者是在漫长的诊断过程中失去治疗机会。通过内科胸腔镜可以观察胸膜腔全貌，包括壁层胸膜、肺表面、纵隔及膈胸膜，并可在直视下多点活检，因而诊断率提高。国内外文献内科胸腔镜对胸膜疾病诊断率报道均在71%～91%，笔者对200余例患者经内科胸腔镜检查诊断率高达95%以上，尤其是对恶性胸膜疾病的诊断率可达100%。目前的临床实践表明，内科胸腔镜对胸膜疾病诊断的准确性是其它方法无法比拟的。是诊断疑难胸膜疾病的最佳方法。

2.病因治疗

胸膜疾病在保守治疗失败后又无手术条件者，及时行胸腔镜介入治疗时较实用的方法。

恶性胸膜疾病常为中到大量血性胸腔积液，且胸腔积液生长速度较快，使患者出现气短，咳嗽等临床症状，甚至严重影响呼吸和循环功能，还会因为体液、营养物质的大量丢失，使患者很快进入恶液质状态。胸膜固定术是目前治疗胸腔积液的最佳手段，通过刺激胸膜产生强烈的炎症反应使壁层胸膜与脏层胸膜黏连固定，以使胸膜腔闭锁，彻底消除产生胸腔积液的空间，减轻患者压迫症状，缓解病人消耗状态，改善病人生活质量，为进一步治疗赢得时间。目前内科使用的方法是通过胸腔内注射化疗药+生物制剂或化疗药+滑石粉等抗肿瘤和刺激胸膜产生强烈的炎症反应，诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成，导致胸腔永久性闭合，其中以经内科胸腔镜胸膜腔内注入滑石粉疗效最佳，文献报道其疗效为81%～98%。笔者单位主要采用胸腔闭式引流，同时应用化疗药+生物制剂的方法治疗恶性胸水500余例，有效率达92.6%。

对于胸腔镜检查和治疗在结核性胸膜炎的应用价值，目前国内外仍有较大争议。但是对于部分结核性胸膜炎，尤其是耐药性结核性胸膜炎，经各种检查和试验性治疗仍不能诊断时，内科胸腔镜在其诊断和治疗中有重大意义。不但能够明确诊断，还会有很好的治疗作用。A内科胸腔镜可一次性抽干净胸腔积液，解除局部血液和淋巴循环障碍，促进渗出吸收;B快速排除胸腔积液，可消除对胸膜的刺激，减轻胸膜肥厚和黏连;C冲洗掉胸腔中的蛋白质，可降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水的生成;D分离或剪断黏连，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔积液引流。笔者对经胸腔镜活检诊断为结核性胸膜炎的66例长期顽固性大量胸水患者，经胸腔镜一次性抽吸干净后，均在预期内取得良好的效果。因此，内科胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断和病情控制、减少胸膜肥厚和黏连，保护肺功能，有极其重要的临床价值。

对于早期脓胸(发病＜2周，无严重胸膜黏连)有较好的治疗效果，笔者对31例脓胸患者早期进行胸腔镜干预，均取得良好效果。主要目标是通过胸腔镜利用活检钳夹取纤维素样组织，使分隔包裹的腔隙连通，再置入胸腔闭式引流管，便于冲洗和吸引，有利于炎症的控制，可以缩短病程，减少胸膜黏连和肥厚，保护肺功能，值得临床推广应用。

对于顽固性气胸和支气管胸膜瘘的患者，可通过内科胸腔镜找到瘘口，同时通过用自体血、滑石粉或凝胶堵塞瘘口，对于大部分顽固性气胸和小的支气管胸膜瘘有很好的治疗效果。对于肺大泡较多、支气管胸膜瘘口较大的患者效果较差，应尽早外科手术。

内科电子胸腔镜作为一种有效的微创技术，对于胸膜疾病的诊断和治疗均有重要意义，临床呼吸内科医师应该加强对内科胸腔镜技术的认识，以推动内科胸腔镜技术的迅速发展和广泛应用。