气囊压迫止血合并肌注甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠

张春荣，张林风

（衡水市第二人民医院，河北 衡水 053000）

宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内，也是异位妊娠的一种，在异位妊娠中是比较少见，而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。

宫颈妊娠也是在各类异位妊娠中最严重的一种，传统处理为纱布填塞，且多以全子宫切除治疗难以控制的出血。2009年本院收住宫颈妊娠2例，该院采用气囊压迫止血及肌注甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠大出血，效果满意，报告如下：

1 临床资料病例资料

例1：患者34岁，停经62天，阴道出血25天，伴腹痛，行保留治疗效果不佳，超声提示：早孕（宫颈妊娠不除外）。患者系孕3产1，6年前行剖宫产术，2年前因“子宫切口瘢痕妊娠”行人工流产，术后淋漓出血30天。妇科检查：宫颈粗大，直径约6cm，质软，宫口开两指，宫体略大于正常，宫颈及下段饱满。行清宫术，宫腔9.5cm，探针感内口海绵样，刮出多量血块及胚胎组织，见绒毛，术中出血较多，约500mL，给予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静推，按压子宫仍继续出血，触及子宫下段软，挤压仍有出血，给予气囊压迫止血后出血减少，观察48 h，无出血，停止压迫。复查B超示：无残留组织及积液，为防止持续性异位妊娠，给予氨甲蝶呤50mg肌注。

例2：患者24岁，曾做过3次人工流产，因停经2个月伴阴道流血入院。妇科检查：阴道见少量血液，宫颈外口扩张约5cm，宫颈着色水肿，宫颈少量流血，但无组织排出，宫颈软，增粗呈桶状，子宫正常大小，附件区（-）。超声检查：宫体正常大小，子宫内膜同声清晰。宫颈内口关闭。颈管扩张呈漏斗状，妊娠囊位于宫颈内口下方，未见胎芽。尿妊娠试验阳性，诊断为宫颈妊娠。在B超引导下行清宫术，负压350～450 m m h g，洗净胚胎组织后宫颈仍扩张，局部注射缩宫素，仍有活动性出血，给予气囊压迫，观察48 h拔管，并给予甲氨蝶呤50mg肌注。

2 方法与治疗方案

在过去，子宫颈妊娠发现往往比较晚，出血多，杀胚药物少，故以紧急子宫全切除手术处理之，1980年以来，情况已有较大变化，发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇（根据专家的统计，此中初产妇约占1/5）抑为经产妇，对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不论其孕周大小，应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

3 保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性方法治疗

（1）保守性外科治疗：扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。

（2）血管造影及动脉栓塞：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗的同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解；发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

4 药物治疗

药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、K C l或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。单次MTX肌内注射按50mg/m2计算，Storall显示成功率为94%。

MTX 0.5～1mg/k g隔天肌注，即第 1、3、5、7天共 4次，或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/k g以减轻其毒性。对有胎心搏动者，可以先用20%K c l在阴道超声引导下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX 50mg/m2肌注。已有子女且无生育要求者可行子宫全切术，以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物，但刮宫后，由于颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，而常能引起大出血，止血困难，止血方法有纱布填塞颈管压迫止血，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时，则仍须做子宫全切术。文献报道，在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理，可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来，不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道，可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血，或单纯药物治疗：①甲氨蝶呤0.5～4m g/k g肌注或静滴共用4次，与四氢叶酸0.1 m/k g隔天交替使用；②单次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。

4.1 甲氨蝶呤(MT X)用于早期异位妊娠

可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：①无手术创伤；②治疗途径简便易行；③保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-h C G值较低者适用。MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。

4.2 药物治疗途径

（1）全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0mg/k g计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/k g的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX 50mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。H u n g等报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。

（2）局部用药：适用于孕龄、胎囊较大、血β-h C G较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短，副反应轻；穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。杨伟林等报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-h C G 158.8I U/L，术后第4天复查β-h C G为73.3 I U/L，1周后降为6.8 I U/L。H u n g等报道11例中的3例即采用MTX 50mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。

4.3 宫颈妊娠影响药物成功治疗的因素

（1）孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的概率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的概率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。

（2）胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常＜7cm。血β-h C G水平：血β-h C G水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-h C G水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-h C G较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在H s u等报道的病例中，血β-h C G水平最高值达100180 I U/L。

（3）胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先，破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。

5 手术治疗

5.1 全子宫切除

以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方可考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力。高青雯等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术，术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。

5.2 其他治疗

（1）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-h C G水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。

首先在宫颈内注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10 m m，应用27 FrenchStorz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用L O O P切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-h C G水平于术后第1天即由3192 I U/L降为282 I U/L。

Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时，妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。

（2）扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。

（3）动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。