温州市社区卫生服务的现况与思考

王静芬，李飞飞，唐红洁

(温州医学院，浙江 温州 325000)

温州市社区卫生服务的现况与思考

王静芬，李飞飞，唐红洁

(温州医学院，浙江 温州 325000)

我国现阶段正在大力发展全科医学，不断推行初级卫生保健体制改革，经过十几年的努力，城市卫生服务体系逐渐完善。但是社区卫生仍然普遍存在着全科人才数量不足和质量不高，社区卫生服务利用率和知晓率不高等问题。本课题组通过抽样调查温州市社区卫生服务中心的现况并对此进行分析思考，希望能为温州市的社区卫生服务发展提供参考。

社区卫生服务;温州市;现状

随着我国社会主义经济和科学技术的发展，国民收入的普遍提高，人们的生活水平逐渐由温饱向小康过渡，人们的健康意识亦日趋增强，对卫生的需求已不仅仅只限于疾病的治愈，人们更关心的是如何预防疾病，增进健康和延年益寿，社区卫生服务应运而生。社区卫生服务是以社区为范围，以家庭为单位，以居民个人为中心，以关心其身心健康、提供预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等内容为主的综合性的服务。现阶段，就医形势相当严峻——大医院门庭若市，患者往往因不能及时接受有效治疗而延误病情，相比之下大多社区卫生服务中心冷冷清清，患者寥寥无几。其实对于很多慢性病、保健、康复、医疗、精神问题等均可通过方便、贴近、有效的社区卫生服务解决。

1 社区卫生服务的发展情况

1.1 政府大力支持社区卫生服务

从20世纪70年代末起，全世界范围内掀起了发展社区卫生服务的热潮。据权威部门统计，所有到综合性医院就诊的患者中只有50％真正需要专科医生的诊疗，而80-90％的健康问题都可以在社区卫生服务机构中解决，因此大力发展社区卫生服务是国家医疗事业发展的必然趋势。我国的社区卫生服务起步较晚，20世纪80年代才逐渐引入。1997年1月，国务院召开全国卫生大会，提出大力发展全科医学，培养全科医生，出台了《关于卫生改革与发展的决定》，《决定》中明确指出:改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生网络。此项决定推动了我国社区卫生服务的迅速发展。2006年初，中央对发展社区卫生服务和缓解群众“看病难”、“看病贵”等问题做出了重要部署。同年2月，国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标。温州市是较早发展社区卫生服务的地区之一，为积极响应国家政策，2007年11月，温州市召开了全市城乡社区卫生服务工作会议，并下发了《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》，明确了温州市城乡社区卫生服务发展的目标。2009年7月，政协第九届温州市委员会第三次会议就“如何提升温州市社区卫生服务能力”展开了讨论并提出了若干建议，为我市的社区卫生服务的发展提供了参考。

1.2 社区卫生服务体系基本建立

为响应国家号召，建立符合温州市卫生事业发展的卫生服务体系，市政府积极调整现有卫生资源，形成以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，其他基层医疗卫生机构为补充的社区卫生服务网络。根据最新的温州市卫生局公布的数据显示，截止2009年，全市规划设置中心238家，已设置中心159家，设置率为66.80％;规划设置服务站773家，已设置366家，设置率为 47.35％。市辖三区中心设置率为93.3％(42/45)，站设置率为68.8％(155/225)。基本建立了15-30分钟的社区卫生服务圈，即城镇(街道)、乡村和边远山区的90％以上的居民分别出行15，20，30分钟以内就可以到达社区卫生服务机构。

1.3 社区卫生服务知晓率和利用率有所提高

温州市自1998年开始开展社区卫生服务的试点工作，经过十几年的发展，社区卫生服务的知晓率和利用率有了明显的提高。究其原因主要有以下两点:第一，社区医院的建立明显缩短了居民出门就医的距离，在很大程度上惠及了如老人、儿童、残疾人等特殊人群。第二，社区医院服务成本比较低，特别是2010年2月25日温州市实行药物“零差价”的制度后，居民在社区就诊配药可以节省不少费用。调查小组通过对某社区卫生服务中心的调查了解到，现在来社区看病的居民比以前多了很多，平均每天的接诊量约为20-30人，看病的范围也不仅仅限于感冒头痛，而是涉及到各种检查(如血常规、尿常规、乙肝两对半)，常见病的诊断、治疗及预防。

1.4 社区卫生服务人员培训力度不断加强

根据《浙江省乡村卫技人员素质提升工程实施方案》(浙卫发(2006)113号文件)和《温州市基层卫技人员素质提升工程实施办法》相关规定，温州市卫生局每年开展3期的全科医师岗位培训工作，每期持续时间大约为2-3个月。培训内容涉及全科医学导论、社区常见健康问题、慢性病预防与保健、社区急诊等方面。卫生局还安排正式在编卫生技术岗位人员轮流外派进修，到指定的公立医院接受该医院的医疗技术指导。此外，要充分利用温州医学院得天独厚的资源优势，政府可以委托温州医学院开展定向招收从事全科医学方向的学生，从而扩大温州市高质量全科医师队伍。

2 现阶段社区卫生服务发展的瓶颈

经费短缺，社区卫生发展受制约。温州市每年卫生事业经费达不到规划目标即卫生事业经费支出占财政支出5％(2005年到2007年分别为3.14％，3.21％，3.08％)。虽然绝大多数社区已经基本配备了各种检查设备，但可以进行B超等检查的社区仍为少数，硬件设施不齐全，限制了社区医生的诊断，导致了很多就诊患者不能在社区得到诊断甚至不信任社区医院的诊断，进入大医院后又要重新做检查，很大程度上浪费了现有的医疗资源。此外，经费短缺也影响了社区医生的收入。据调查显示，73.2％的医生不满意社区卫生机构的待遇及福利，削弱了社区医生从业的积极性，在一定程度上降低了社区卫生服务的质量。

全科医生数量不足，质量不高。社区全科医师数量和质量是提高社区卫生服务的关键。按照规定一个全科医生负责1，500-2，000居民计算，温州市社区全科医生缺口达到920-2，220人。而且，已经从业的社区医生学历普遍偏低，质量不高。在调研过程中，调查小组发现从事社区医疗工作的人中16.7％为中专水平，33.3％为大专水平，50.0％为本科水平，几乎没有硕士及以上学历的人从事社区医疗。在社区医务人员中，64.4％得到过系统的全科医学教育培训，而其中41.1％的人参加临床工作不到3年，最短的仅为3个月。另外还有很大一部分医生是由专科医生转到社区内，在从事医疗工作的过程中，这部分医生仍然按照原先的模式为患者治疗专科疾病，没有完全理解“全科”的概念，没有将现代的生物-心理-社会医学模式应用到社区临床中去。

群众的就医观念尚未改变。温州的社区卫生服务中心每天接诊量与大医院相比仍然相差很大，究其原因，有一部分是因为很多温州居民的就医观念仍然未改变，大病小病都去大医院，对专家的话坚信不疑，对社区医生的话将信将疑。据调查小组了解，大部分居民仍然认为社区卫生服务中心的功能是为居民处理感冒发烧这类小病，为患者抓药输液提供方便。而对常见病的治疗，很多居民表示对社区医生的技术不放心，宁可多花时间多花钱去大医院就诊。

考核机制不完善。目前，温州市还未出台专门针对社区卫生服务的严格考核体系。虽然现在已经对我市各个社区卫生服务中心实施了考核，如卫生局每季度对各个社区卫生服务中心责任医生团队及团队成员的公共卫生服务项目进行考核，规定考核结果与责任医生团队成员续聘、解聘、劳动报酬等相挂钩这一系列措施以调动社区医生的积极性，提高社区的卫生服务质量。但现有考核标准还不完善，不可控制因素较多，未能实现公平公正。

与上级医院之间的互动合作不够，双向转诊不能落实。由于社区医院现有的软件和硬件与大医院的差距比较大，双方也没有就康复期患者的病情进行深入的交流指导，社区医院与大医院的脱节，导致很多患者直至痊愈后方肯出院，降低了医院病床的周转率。如此下来，使得“双向转诊”虽然提出多年，但仍然只是停留在概念上，少有落实的。究其原因，除了各方利益难以协调外，社区卫生机构的自身能力，也制约着“双向转诊制”的推行。

3 思考与建议

3.1 加大社区卫生服务资金投入

经费不足，极大的制约了温州市的社区卫生的发展。因此，市卫生局应积极主动承担起社区卫生服务发展的重任，加大投入力度:首先，要加强社区卫生服务机构基础设施建设，为开展公共卫生服务提供必要的仪器设备;其次，为了加强社区全科医生归属感，进一步推动社区医院健康发展，形成良好的社区医院的凝聚力，市政府可以制定岗位津贴，享受住房、医疗等补贴、补助，建立医务人员保险制度等福利制度。

3.2 政府出台政策拓展全科医生培养渠道，实现供需平衡

现阶段，温州市医生分布不合理，医生队伍过于专科化，学历高、训练良好的全科医生严重缺乏，为了使社区卫生服务全面有效地开展起来。市卫生局应制定相应优惠政策，在晋升、福利等方面对全科医生给予政策倾斜，吸引大中型医疗机构优秀卫生技术人员向社区卫生服务机构流动。尽快建立卫生部与教育部沟通的平台，鼓励高等医学院校设立全科医学专业，直接培养全科医学人才。在高等医学院校开展全科医学知识教育，包括设立与全科医学有关的选修课和必修课，使医学生在早期便可了解全科医学的思想、内容及全科医生的工作任务和方式，并为将来成为全科医生或专科医生打下基础[1]。

3.3 加强全科医生队伍建设力度

为了提高温州市社区卫生服务的总体水平，提升全科医生的质量是关键。根据温州市社区卫生服务现状基础，本课题组提出以下几条可行性建议:①全科医生岗位培训。对从事或即将从事社区卫生服务的执业医生，经过脱产或半脱产的方式进行全科医生岗位培训后，参加浙江省统一组织的考试，合格者方可获得全科医生岗位培训合格证书。②全科医生继续医学教育。对具有一定级别(如中级或中级以上)的专业技术职务的全科医生，为使其适应医学科学的发展，不断提高技术水平和服务质量，可通过多种形式，开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育。③强化师资队伍。浙江省现阶段全科医学师资极度缺乏，且尚未形成全科医学师资的认证制度体系，教育者们要在实践过程中通过不断摸索来推进它的进程，切忌急躁情绪，重量不重质，应该采取具有远见的渐进策略。④考核制度规范化。鹿城区卫生系统可广泛开展创建“优质服务示范窗口”和“优质服务明星”活动来进行对社区医生的考核，从而激励医务人员。此外，还可定期做职业满意度调查，以知医务人员之所需，达医务人员之所求。

3.4 改变群众就医观念

为了解决“看病难，看病贵”问题，改变群众的就医观念非常重要。在不断提升社区医院自身的水平以及建设规范化的社区医院的同时，通过深入社区，给居民做义诊，建立居民健康档案，为一些老弱病残患者上门服务等手段积极扩大知名度，以增强群众对于社区医院的信任度，逐渐转变人们的就医观念。

3.5 积极推广并落实“双向转诊”制度

双向转诊实质上是由政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一种医改方法。据调查显示有超过55％的温州居民愿意实行“双向转诊”。为了推广并落实该制度，政府应积极干预制定切实可行的“双向转诊”配套政策，加大对社区医院的投入和建设力度，引导患者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到大医院，实现医患双赢。第二，大医院和社区医院加强交流，大医院定期派医生到社区医院工作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。第三，大医院与社区医院签订“双向转诊”协议，使得转入病人有专人接待和服务，提升高效、高质量服务[2]。

3.6 构建全民社区医疗网，真正实现社区医疗卫生服务便民利医

随着社会经济快速发展，快节奏、忙碌的生活让人们无暇顾及身体状况。以致很多人的身体健康受到威胁，出现小问题不解决，大问题解决不了的局面。故而建立由政府干预的社区医疗网络系统随着全民健康信念的提高，必然带来对卫生需求的更高要求。设立卫生服务中心网站时，做到内容丰富、涉及面广，使居民足不出户就能得到医疗服务，而且社区与医院之间实现联网，使家庭-社区-医院一条龙的服务体系得以真正实现。同时，在社区医疗网站上可提供健康教育宣传的文章、图片和视频，忙碌之余，人们便可随时了解健康知识。对行动不便者或是繁忙而难以抽身者，社区卫生服务机构可开展相关上门诊疗业务。

社区卫生服务方便群众、节省费用，有着强盛的生命力和广阔的发展前景，必将为缓解群众看病难、看病贵问题起到重要的推动作用。

[1]梅人朗，龚幼龙.中外高等医学院校本科专业设置的比较和调整我国医学院校专业设置的思考[J].国外医学·医学教育分册，2000，21(1):4.

[2]谢礼琼，李林平，王明霞.区域医疗信息资源合作模式的探讨——大型医院和社区卫生信息互动管理[J].西北医学教育，2009，17(1):155-157.

Status Quo and Thinking of Community Health Service in Wenzhou City

WANG Jing-fen，LI Fei-fei，TANG Hong-jie
(Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China)

At present，the government puts emphasis on developing general medicine and advancing reform in the primary health care system.With decades of efforts，much progress has been made in the urban health care system.However，problems still exist in community health service，such as deficiency and low quality of general practitioners，and insufficient use of the sanitation service system.By sampling investigating the actuality of community health service in Wenzhou City，we hope to offer some useful advice for its development.

community health service;Wenzhou;actuality

G479

A

1006-2769(2011)04-0835-04

2011-03-14

温州医学院大学生思想政治教育科研项目，课题编号XSZ09009

王静芬(1988-)，女，浙江宁波人，温州医学院第一临床医学院2007年级临床医学专业学生。

唐红洁