临床路径实施中的困境

易 凡 支凯林 解放军第92医院医务处,福建省南平市 353000

临床路径就是通过以某一病种或一组疾病为中心,规范临床评估、处置与手术、检查、会诊、用药、护理、医疗卫教以及治愈出院的一系列诊疗路径,尽量减少不必要的检查与不必要的高价药,从而降低医疗费用以及消除由于临床医师个体差异有可能导致的医疗质量安全隐患。近年来,我院从选择合适的病种入手,根据医院收治的病例,分析病种,对胆囊炎、子宫肌瘤、白内障等病症设计临床路径,积累经验。尽管在设计临床路径的过程中有一定的难度,通过实践笔者感到临床路径仍不失为一个有效的工具。我们目前必须要正视在制度环境、医院管理环境中临床路径实施所面临的困难,才能使其真正有所发展。

1 费用结算方法不相适应

临床路径不是一个孤立的方法,它需要在一定的制度环境下才能最大程度发挥作用,最重要的是要和合适的付费制度结合在一起,才能达到保障质量安全、降低医疗费用的良好效果。临床路径是20世纪80年代,美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势,提高卫生资源的有效利用率,以法律的形式,实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。1990年,美国波士顿新英格兰医疗中心医院(Boston New Eng land M edical Center Hospita l,NEMC)的Karen Zander等人选择了DRGs中的部分病种,按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用,又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗患者,该模式提出后受到了美国医学界的高度重视。此后,人们将此种既能贯彻持续质量改进又能有效控制医疗费用的工具应用到美国大多数医院之中。这里的关键是定额预付款制,即“单病种定价”。对于一种疾病,正常的情况下,医院按照规定的临床路径来治疗,患者或医保方付固定的钱,这种付费方法对各方都很有正面的激励作用。一方面对于医保或者患者来说,有了临床路径,医疗质量有了保障,而且价格是经过严密计算的,合理且易接受。医院针对某种疾病或某组疾病实施临床路径并且限定价格,患者能清楚地知道这种病只要准备一定的钱就能解决;如果不出现异化,超出费用由医院负责,就会让他们放下忐忑不安的心,减少了由于不可预见的治疗费用导致他们的心理焦虑;另一方面对医院来说,看起来是多了限制,但是医院可以问管理要效益,比如将进货渠道、物流管理、医疗流程控制、人力管理、护理质量等环节控制好,降低成本,创造利润。因为不管医院花多少钱,都是按限定价格固定给付。这就激励医院加强管理,降低成本,医院成本控制得越好,利润就越大。

而对于我国目前的情况来说,临床路径和单病种定价在实际操作层面上却与传统医疗付费模式存在差距。我们现在实行的是按项目收费,而且药品还按固定比例加成,对医院来说项目做得越多越好,越多越赚钱,药品卖得越多越贵也越赚钱。这种激励之下,医院缺乏开展临床路径的积极性,就没有太大的动力来严抓管理,国外那样的临床路径的好处就显示不出来了[1～3]。目前有些地方在尝试单病种定价,但如何与按项目收费的制度结合起来是个问题。比如,目前都要求医院每天为患者提供费用清单,可是按临床路径治疗的患者,费用清单要怎么打呢?费用清单还是按项目走的,谁能保证每个患者在治疗时的项目不多不少,加起来都刚好是限定价格?要是按照实际项目来加,出来的结果低于限定价格,患者肯定闹翻天,医院不是乱收费吗?可要是多弄些项目进去凑到限定价格,万一起纠纷,麻烦更大了,而且账目也容易搞乱。

2 标准与监管的缺乏

临床路径的设计主要是为了确保医疗安全和降低医疗成本两个目的而存在的,但是由于不同医院临床路径存在的现实差异性,无法从横向上统一验证各医院实施临床路径前后的整体效果,难以评判哪种临床路径操作标准更适合现在的形势[4]。而且操作标准不一,医院可以自行制定自己的临床路径,容易给患者增加不必要的药物和检查,使医疗费用明减实增,医疗效果也没有得到明显提升。这种无序竞争的最终受害者还是患者。在某些地方,很多医院在常规病种方面推出单病种限价,比如说产科,有些医院规定剖腹产1 800元/例,而有的医院为了竞争就规定1 600元/例,还有些医院把价格降得更低。同样,这些医院都宣称自己搞的是单病种限价临床路径,但在执行过程中每个医院是否严格按照临床路径的规定来进行诊疗活动?谁能保证为了竞争,某些医院不改变临床路径中的某些环节?由于临床路径是医院自己制定的,只能由医院进行内部监管,但这样依靠自律,并不是妥当、可靠的办法。但是如果由卫生主管部门来监管,由于每个医院的做法都不一样,卫生局每检查一个医院就要换一套标准,成本也太大,可行性不强。在美国,临床路径是统一的,由付费方通过网络系统对各个医院实施情况进行监督与抽查,如果有违反规定的,要处以相应的惩罚,在一定程度上是具有威慑力的。而我们目前临床路径的实施,缺乏客观公正的监督与管理,影响其顺畅实施。

3 绩效方法有待改进

实施临床路径后,如何对参与临床路径的人员进行绩效管理是个难题。很多医生对实施临床路径态度消极,主要原因就是我们现在实行的绩效考核方式与临床路径的实施不相适应。虽然都在提倡、要求医生收入不能与科室收入挂钩,但实际上大多数医院都只能通过经济效益来考核医生。也就是说从患者、手术里创造的利润越多,那么医生的奖金就越高。而临床路径本身的意义却在于用尽量低的成本来达到相对质量高而且安全的治疗效果。试想,同一个科室的医生,同样花了很多精力,很多工作量,但是实施临床路径的医生,由于无法创收,到最后奖金就会受影响,比那些正常看病的医生要少,医生们自然都抵触临床路径。此外,还有些医生抱怨,搞了临床路径后,在诊疗的过程中不能体现他们的价值。认为临床路径存在“方案僵化、过程简单化”,可能会限制医务人员的临床思维和创新能力,并导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。奖金降低了,又缺乏成就感,他们的工作热情自然也就降低了。对医院管理层来说,要么推翻原先的考核办法,建立一套新的考核体系来激励员工,但是这很伤筋动骨。而且目前临床路径占收入的比重毕竟不大,医院主要还是靠传统的诊疗行为来生存,要是为了临床路径来改造医院的绩效考核方式,反而影响了主要收入来源。

4 信息系统有待更新

临床路径的实施也必须依赖于独立的临床路径信息系统,它不同于我们医院目前使用的信息系统中的子系统,而是独立的临床路径信息系统。临床路径信息系统需要实现对临床路径标准的规划、制订、调整和完善项目;控制临床路径执行环节;并对进入临床路径的患者产生差异的数据结果进行统计分析,最终对该临床路径实现评估、改进、监督的支撑作用。目前我们医院所使用的信息系统不具备这些功能,数据(如反馈信息、变异数据)收集存取功能缺失,无法满足临床路径实施的需要,必须开发新的信息系统以支撑临床路径的实施。而在信息系统开发方面难度很大。虽然目前医院还可以通过权宜之计来应付,但是随着临床路径应用范围继续扩大,如果不系统、全面地考虑,就会影响临床路径的后续发展。

虽然临床路径在控制医疗质量以及成本费用方面有一定的优势,但实施临床路径牵涉到医院、卫生管理部门、财政部门等多个部门;并且医改正处于关键时刻,在政策还不明朗以及第三方付费和监督机制不健全的情况下,实施临床路径要谨慎、细致。笔者认为在目前的宏观体制环境下,一是要设计出一套付费方法,促进临床路径发挥作用;二是要把各等级医院设计的临床路径,根据相应的标准、等级进行规范,使之适合于指导不同等级医院临床路径的操作;三是要建立一些与实施临床路径相适应的激励方案,做到有效地激励临床路径的使用,而又不会冲击到医院的主要收入方式,这样才能使临床路径得以顺畅实施。

1 王若乔,叶志霞.临床路径研究现况与展望〔J〕.解放军医院管理杂志,2009,16(2):125-126.

2 吴燕子,曹祝萍,马集云,等.对临床路径应用中若干问题的探讨〔J〕.中国医院管理,2008,5:23-24.

3 赵军,张正华.医疗费用过快增长的动力机制和控制策略谫论〔J〕.中华医院管理杂志,2003,19(8):449-450.

4 张帆,刘本禄,姬军生.临床路径在医院管理中应用的问题与展望〔J〕.中国卫生质量管理,2004,11(5):13-15.