宫腔镜诊治宫腔粘连35例临床分析

王瑾,李静,谭清国 ,王海路

(贵州省兴义市医院妇产科,贵州 兴义 562400 E-mail:sirui20070723@163.com)

宫腔粘连(IUA)是子宫内膜的一种损伤性疾病,主要是创伤致子宫内膜基底层受损,导致内膜纤维化和IUA。主要表现为月经过少或闭经,不孕或习惯性流产。对育龄期妇女的危害极大。随着人流、刮宫等宫腔操作手术增加,IUA的病例日渐增加。过去我院诊治IUA主要靠子宫输卵管造影及临床经验诊断。治疗采取盲目行扩宫棒扩宫,或探针扩宫后行上环术。宫腔镜的问世,使IUA的诊疗水平和研究发生了革命性的进展[2]。宫腔镜IUA切除术(TCRA)是在直视下有针对性地分离或切除IUA,使患者恢复正常的月经周期,改善与提高妊娠及分娩效果,因而已成为治疗IUA的标准方法[1]。我院2008～2010年共收治IUA患者35例,均采用宫腔镜检查及治疗,术中B超或腹腔镜监护。术后随访3～12月,取得良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者35例,年龄18～39岁,平均24.5岁,30例为人流术后,3例为产后胎物残留清宫术后,1例为宫颈活检后,1例为放置宫内节育器术后。就诊原因22例为继发性闭经,10例月经减少,3例继发不孕。有生育要求者7例。IUA可分为内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连3种[1]。内膜性粘连宫腔镜较易分离,纤维肌性粘连,质地坚韧,易发生子宫穿孔。结缔组织性粘连是一种瘢痕组织,如粘连位于宫腔中央,与子宫纵膈不易鉴别。观察指标根据宫腔镜IUR诊断及分类标准[1]采用美国不育症协会分类标准,轻度粘连:累及宫腔＜1/4,粘连菲薄或纤细,输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见;中度粘连:累及1/4～3/4宫腔,仅粘连形成,无子宫壁粘连,输卵管开口和宫腔上端部分闭锁;重度粘连:累及宫腔＞3/4,子宫壁粘着或粘连肥厚,输卵管开口和宫腔上端闭锁。本组病例均于术前子宫输卵管造影及宫腔镜检查诊断IUA,其中轻度粘连22例,中度粘连8例,重度粘连5例,手术时间平均35min(25～140min)。术中平均出血30ml(20～80ml)。术中均行B超全程监测及腹腔镜准备,中重度粘连采用腹腔镜监护,增加手术安全性。平均住院天数4天(3～7天)。术后随访:术后常规随访1、3、6、12个月,了解月经恢复情况与妊娠情况。

1.2 手术适应证和禁忌证 适应证:所有与IUA有关的月经异常,经期腹痛,不孕,流产。禁忌证:①子宫恶性病变;②宫颈不能充分扩张;③生殖道感染急性期;④合并严重内科疾病。

1.3 术前准备及手术时间 手术前夜宫颈插扩张棒,米索前列醇400μ g阴道后穹窿放置。术前禁食,肠道准备。手术时间选择在月经干净后3～7天,闭经者则无时间限制。

1.4 疗效判定标准 分离成功:①整个子宫恢复正常大小和形态,宫底部暴露,双侧输卵管口能清晰显示;②术后2～3个月再次宫腔镜复查并取出IUD,镜检无宫腔内粘连,内膜发育良好,IUD在宫腔内的位置和展开正常。分离基本成功:宫腔恢复正常大小,形态基本正常,一侧或双侧宫角粘连少许残留,输卵管开口不能暴露。

1.5 手术方法 膨宫压力10.64～15.96kPa,流速 200ml/min。对粘连疏松的膜状粘连,用宫腔镜镜头轻推即可分离。对波及宫腔的致密粘连需行宫腔镜手术分离,取截石位,术前不排尿,充盈膀胱,手术全程腹腔镜及B超监测。手术方法有剪刀分离法和电切法。

剪刀分离法:我院用半硬剪从宫腔中央逐次剪开,使宫腔扩大,逐渐剪开分离出宫角,致新宫腔形成。术后宫腔放置球囊导尿管3天,术后做月经人工周期3个月。

电切法:宫腔镜下电切术,设置切割电极功率80W。对从中央粘连者给予针形电极从宫颈向内电切,对子宫底部粘连者,先给予环形电极行横行切割。再用针形电极切开先露出一侧宫角,至宫腔形成。对两侧粘连、中央无粘连者,给予针形电极分侧电切。显露宫角,暴露输卵管开口。

2 结果

2.1 手术情况 35例患者,30例分离成功,2例因粘连致密,粘连较重,电切困难。3个月后行再次宫腔镜探查术。2例在手术过程中子宫破裂,行腹腔镜下子宫修补术。2例患者均为重度子宫底部广泛粘连者,无一例稀释性低钠血症。

2.2 疗效评价 术后随访3～12个月,35例患者中 30例经期及月经周期恢复正常。2例未完全切除者1月行再次手术,宫腔再次粘连。3例正常妊娠。

2.3 妊娠结局 有生育要求7例患者中,3例8～12个月受孕,2例均有胎盘粘连。

3 讨论

3.1 IUA原因 导致IUA的主要原因是创伤与感染。任何造成子宫内膜基底层受损使肌层组织暴露的创伤与子宫内膜炎,均可导致IUA。子宫粘连最常见原因是妊娠后宫腔操作。其次非孕期子宫内膜的创伤也可引起IUA,如:诊刮,开腹肌瘤挖除术后,宫颈活检,子宫内膜切除手术,宫腔镜手术如子宫粘膜下肌瘤切除术后,子宫纵膈切除术后等。本组病例33例有刮宫史,1例为放置宫内节育器术后,1例为宫颈活检后。

3.2 IUA的临床表现及诊断 IUA的临床表现是以其病理变化为基础的,与子宫内粘连的部位、类型、范围及其内膜损伤程度密切相关[4]。其症状主要有月经过少或闭经,不孕或习惯性流产。有些闭经患者有每月周期性下腹痛,这可能系子宫颈内口完全粘连狭窄所致[5]。过去诊治IUA主要靠子宫输卵管造影及临床经验诊断。宫腔镜的问世,使IUA的诊疗水平发生了根本变化。

3.3 IUA手术并发症 IUA的程度及坚韧度各异,粘连重、坚韧者,子宫穿孔发生率较高。本组患者2例出现子宫穿孔的严重并发症,均为重度子宫底部广泛粘连者。术中术后可能出现大出血、体液超负荷与低钠血症等。术后再次粘连,宫腔镜术后粘连复发率在3.1%～23.5%,在重症粘连病例复发率更高20%～62.5%[1]。术后并发症有出血,感染,IUA,腹痛等。此外,术后妊娠者可能发生流产,还可能成为早产、胎死宫内和异位妊娠的高危因素,也可增加前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的风险[5]。

3.4 经验总结 为提高手术成功率,增加安全性,我们的经验是:①由经验丰富医生操作,术中B超及(或)腹腔镜监护,减少并发症。第一首选的是B超监护,但是腹腔镜监护也是很有必要的,特别是粘连广泛者。B超监护我们要提示切割镜的位置,所有摆放进入宫腔的设备,都要在B超的引导下进入;确定切除的范围,防止子宫穿孔,如果发生子宫穿孔,可以看到灌流液进入腹腔,可以看到电切所形成强回声光带接近的浆膜。B超监护优点就是,它可以引导器械进入宫腔。腹腔镜监护不能了解后壁情况,不能引导器械进入宫腔。故B超监测为强制监测。②严格选择适应证,最好选择中央粘连者,操作较易。子宫底部广泛粘连,中央及周边均有粘连者,操作较困难。切割前先要子宫输卵管造影及诊断性宫腔镜下了解粘连类型。膜状疏松粘连,利用镜头一边轻推即可分离。轻度粘连可用微型剪操作。较重粘连,对从中央粘连者给予针形电极从宫颈向宫底纵形切开后,再用环形电极切除粘连组织,显露宫角及输卵管开口。对子宫底部粘连者,先给予环形电极行横行切割。再用针形电极向一侧切开,先露出一侧宫角,在切开对侧,至宫腔形成。对两侧粘连、中央无粘连者,给予针形电极分侧电切。显露宫角,暴露输卵管开口。宫腔镜下微型剪可准确切除病灶,尽量保留正常子宫内膜,防止盲目分离造成新的粘连。但操作较难,粘连坚韧时咬合困难,切割粘连不够锋利。③IUA的治疗原则是恢复解剖结构的同时防止粘连再次发生。我们的经验是:粘连较轻者手术当时放置宫内节育器,3个月后取出。粘连较重者,术后当时给予球囊导尿管宫内放置,注入生理盐水5ml。尿管放置 3～7天,常规给予抗生素。④术后预防性应用雌激素。有生育要求者给以倍美力2.5mg/d口服,促进子宫内膜生长,加速上皮化,预防宫腔再次粘连。切除面积较大者,安放宫内节育器,防止IUA。术后给予人工周期3个月,促进子宫内膜生长,加速创面上皮化。

宫腔镜电切术治疗IUA,可以改善患者月经状况及改善妊娠结局,但IUA手术治疗较困难,预后不理想,手术并发症较常见。需密切监护,防止并发症出现。手术后应积极促进子宫内膜修复,预防IUA的复发,最终目的是恢复患者正常生育功能,及正常月经周期。

总之,随着宫腔镜手术的广泛应用和经验积累,宫腔镜分离粘连已成为治疗这类疾病的标准及常规术式。宫腔镜是诊疗IUA的最有效方法,术中监护及术者技术水平对手术安全很重要。

[1] 夏恩蓝.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州:河南科学技术出版社,2009:2.

[2] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001:389-394.

[3] 张国华,冯缵冲.外伤性子宫内膜粘连治疗与生育相关的特殊治疗[J].实用妇产科杂志,1995,11(2):89-90.

[4] Magos A.Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome[J].Reprod Biomed Online,2002,4(3):46-51.

[5] 谢晖亮.宫腔镜宫腔粘连分离术45例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(6):353-354.