20例经舟骨月骨周围脱位的治疗体会

蒙世远,韦向东

(广西横县人民医院骨科,广西 横县 530315 E-mail:hxmengsy@163.com)

腕关节是人体内结构最为复杂的复合关节,由8块腕骨组成,分远近两排,分别构成桡腕、腕中及腕掌关节,其运动的灵活性和稳定性是保证手部正常运动功能的先决条件[1]。随着社会的发展,建筑事故、交通事故及运动性损伤日益增多,腕关节损伤的概率也逐渐增大。经舟骨月骨周围脱位后存在腕关节的不稳,因此在诊断和治疗上较为棘手,我们对2003年5月～2010年5月经舟骨月骨周围脱位20例患者的诊治进行了分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例患者,男 15例,女5例,年龄 18～43岁,平均30.5岁。20例患者均为优势手损伤,致伤时间:9例为24～48h内损伤,9例为两周内损伤,1例为5周内损伤,1例为8周内损伤。1例合并胫腓骨骨折,1例合并骨盆骨折,腕关节有明确的背伸外伤史。临床表现为关节疼痛、肿胀及压痛的范围较单独骨折范围广,晚期可局限于一小区域。运动幅度及握力明显下降。腕关节X线正位片示腕骨弧线中断,腕舟骨可见骨折线,头状骨与月骨、桡骨和舟骨影像重叠区域加大;侧位片可见月骨与桡骨远端解剖关系正常,桡月关节间隙无明显不对称,舟骨骨折远端及其余腕骨向背侧移位,以头状骨显著,舟骨近侧端仍滞留原位与月骨解剖关系保持正常。CT扫描及三维重建可见舟骨骨折近侧端、月骨与桡骨远端解剖关系正常,舟骨骨折远端及其余腕骨向背侧移位,头状骨在桡骨纵轴线掌侧。本组20例均为背侧移位。

1.2 治疗方法 根据CT检查所显示舟骨骨折线的位置,若骨折线位于舟骨腰部,我们采用掌侧入路切开复位,内固定舟骨。若为舟骨近极端骨折,我们采用背侧入路:采用腕背侧纵行切口,以桡腕关节为中点,沿Lister结节尺侧向远近端各延伸3～4cm,由第 3、4间室间进入腕背,分别向桡侧牵开拇长伸肌腱及桡侧腕长、腕短伸肌腱,向尺侧牵开指总伸肌腱,暴露腕背滑膜及其下的关节囊。沿腕桡背(dorsal radialcarpal,DRC)韧带、腕背腕骨间(dorsal intercarpal,DIC)韧带和桡骨远侧缘关节囊,做蒂部位于桡侧的关节囊瓣。切开关节囊,该关节囊切口可以显露整个近排腕骨和部分头状骨及钩骨。检查各腕骨关节面软骨和韧带有无损伤,对于脱位尚未纠正的患者,先牵引腕关节,直视下复位腕骨间关节,使头状骨、月骨和桡骨、月骨关系恢复正常。然后清理舟骨骨折端,复位骨折,用克氏针临时固定,采用3mm的herbert空心螺钉固定舟骨,导针自舟月韧带起点打入,腕关节充分掌屈,C型臂正确定位下沿舟骨中轴线指向拇指进针。垂直腕背方向将1枚1mm克氏针置入月骨作为撬棒,使月骨维持于中立位,注意一定不能使月骨背伸或掌倾,以防术后出现背伸插入段不稳或掌倾插入段不稳。如存在舟月间韧带断裂,舟骨往向前倾倒,舟月角可能大于80°,整复舟月关节并维持舟月间角为45°～60°,以 1枚 1.2mm克氏针固定舟月关节。以后依次根据需要整复并固定月三角和舟头关节。透视下确认腕骨间关系正常后,用探针或克氏针探查舟月、月三角韧带完整性。如果断裂的韧带长度允许直接缝合,则直接用肌腱缝线缝合;常见的情况是舟月韧带从舟骨侧完全撕脱,月三角韧带从月骨侧完全撕脱。无法直接缝合,采用Mitek锚钉(2.0缝线),分别将锚钉植入舟骨和月骨,舟骨侧锚钉上的缝线和舟月韧带的残端吻合,而三角骨侧往往韧带残端极短,但其与表面的关节囊紧密附着,可采用关节囊固定术,将置入月骨的锚钉缝线与三角骨背侧关节囊拉紧缝合,达到修复月三角韧带的目的。冲洗伤口,关闭关节囊时可以完整修复腕背韧带,避免造成医原性腕背侧韧带损伤。在关节囊内放置负压引流,用2-0的可吸收线缝合关节囊,依次缝合皮下组织及皮肤。掌侧入路:于腕掌桡侧处做一V或 L形切口,长约4～5cm。切开桡侧腕横韧带,将肌腱牵向尺侧,切断结扎桡动脉掌支,注意保护正中神经返支及桡动脉,切开关节囊,使腕关节尺偏并纵向牵引,复位脱位的腕骨;显露出舟骨结节和大多角骨的关节面以及舟状骨骨折部,清理淤血及碎骨,通过背伸腕关节尽量充分显露舟大多角关节,复位舟骨后使用1mm导针穿入舟骨远极关节面,入针指向舟骨近极,C型臂监视下针尖要穿入近极尖端软骨下,确定导针位置正确后用测深尺测量长度,随后继续钻入导针以免导针随着钻头拔出,C型臂下慢慢钻入空心钻,攻丝后将比测量长度短3mm的Herbert空心螺钉拧入舟骨内,钉尾要埋在关节面下方,取出导针。C臂透视正位、侧位及斜位片以确定螺钉的位置和固定情况。修复腕掌侧关节囊、桡舟头韧带和桡舟月韧带,彻底止血后放置引流。必要时行掌背侧联合入路探查及治疗。

1.3 术后处理 术后24h拔除引流管,石膏托固定于拇指外展、腕关节中立位4周。拆石膏后开始腕关节的康复理疗和功能锻炼。

2 结果

本组20例经1～6年随访,平均3.5年,疗效满意。X线正侧位片检查显示所有患者的腕关节位线良好,1例未行舟骨植骨的陈旧性病例出现骨折愈合不良而再行手术,余病例舟骨愈合时间2～10个月,腕关节活动度恢复至80%。舟月角平均50°(35°～ 65°),没有明显的月分离、腕骨高度塌陷和 DISI或VIsI不稳,没有舟状骨及月骨坏死,无腕骨间创伤性关节炎表现。采用Cooney评分法[2]评价治疗结果,优 9例,良9例。腕关节无痛者13例,轻度疼痛5例,中度疼痛2例;平均腕关节背伸 50°(25°～ 75°)、掌屈 42.5°(35°～ 60°),分别为健侧的 82%和78%;握力平均为健侧的77%;6例恢复原有工作,5例原重体力工作者更换工种。

3 讨论

经舟骨月骨周围脱位即舟骨骨折,月骨及舟骨近侧骨块与桡骨远端的关系保持正常,舟骨远侧及其他腕骨一起向其掌侧或背侧脱位。该损伤绝大多数是跌倒时腕部过伸位手掌着地,由于舟骨是近远两排腕骨间的连结杠杆,外界暴力首先使舟骨骨折,继之使舟骨远侧骨块连同其它腕骨向背侧脱位。由于经舟骨月骨周围脱位是一种较为少见的损伤,非专科医师对其认知度低,所以在临床上误诊和漏诊较为常见。如早期得不到及时正确的治疗,晚期治疗非常困难,不得不进行近排腕骨切除术,将造成腕关节部分功能障碍和遗留疼痛,甚至引起创伤性关节炎而行腕关节融合术。

因此早期诊断、解剖复位和坚强固定成为了治疗关键,除了对患腕进行标准X线正侧位片外,还应进行CT扫描及三维重建。CT能得到腕关节不同横断面图像,观察范围广,对于舟骨骨折移位和骨不连是一种有决定意义的诊断方法。而CT三维重建对经舟骨月骨周围脱位更具诊断意义,其可消除重叠腕骨的影响,从整体上判断骨折及腕骨移位的方向。Agergis等[3]对月骨周围脱位闭合复位和早期切开复位的治疗效果进行了比较,结果提示:月骨周围骨折脱位闭合复位时不稳定,开放复位则可修复撕裂的韧带,恢复正常的腕部动力学。Inoue等[4]对28例29侧经切开复位、韧带修复和Herbert钉固定的经舟骨月骨周围脱位进行回顾性分析。经24个月随访,大多数取得满意效果。术后固定4周的病人,其腕关节的活动范围明显优于术后固定5周以上的病人。Herbert空心螺钉是用钛合金制作的双头螺丝钉,可提供较坚强的骨折端固定,因而术后无需长期的石膏固定,仅固定4周即可。短期的制动是为了关节囊及韧带的功能恢复。术中我们对韧带进行了修复,为腕关节的稳定和血供提供了保障。Trumble等[5]根据舟骨的骨折位置来选择恰当的手术入路,即掌侧或背侧入路,我们的体会是舟骨近极端骨折时采用背侧入路能使近端的骨折固定更容易。两种方式切开复位内固定都能很好的修复经舟骨月骨周围脱位,关键在于早期治疗。本组中有2例随访2年,恢复为满意,原因是1例误诊和1例漏诊导致手术延后至软组织挛缩,复位不能达到解剖复位。

长期的石膏固定影响了腕关节的锻炼,亦是导致腕关节功能恢复不佳的主要原因,因此,一经诊断为经舟骨月骨周围脱位,应尽早行手术切开复位,坚强内固定,修复损伤韧带,恢复正常的解剖关系,早期进行腕关节功能锻炼,这些是治疗的关键。

[1] 洪光祥,裴国献.中华骨科学手外科卷[M].北京:人民卫生出版社,2010:259-282.

[2] Cooney WP,Bussey R,Dobyns JH,et al.Difficult wrist fractures:Perilunate of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res,1987(214):136-147.

[3] Apergis EP,Moritomo H,Herzberg G,et al.2007 IFSSH committee report of wrist biomechanics committee:biomechanics of the so-called dart-throwing motion of the wrist[J].J Hand Surg Am,2007,32(9):1447-1453.

[4] Inoue G,Shionoya K,Kuwahata Y.Herbert screw fixation for scaphoid nonunions.An analysis of factors influencing outcome[J].Clin Orthop Relat Res,1997(343):99-106.

[5] Trumble TE,barthel T,Robert KQ 3rd.Management of scaphoid nonunions[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,1:380-391.