手术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理进展

(广西梧州市人民医院泌尿外科,广西 梧州 543000 E-mail：tuojl@163.com)

下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍[1]。据报道[2]：DVT仅次于冠心病和高血压,居心血管病的第三位,20%以上接受大手术的患者及40%以上接受骨科手术的患者会发生DVT[3],当血栓形成后,血栓远侧静脉回流受阻,使小静脉淤血缺氧,渗透性增加,压力升高。表现为低热、小腿肿胀、肌肉疼痛或压痛、下肢浅表静脉曲张,影响生活及工作,甚至导致下肢静脉型坏疽、肺栓塞致死,死亡病例中43%发生在1h内[4],后果严重。现将手术后DVT的预防及护理综述如下。

1 病因

1.1 血流淤滞 下肢静脉血液的回流靠胸腔负压、小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流来维持。手术后患者因卧床活动减少,肌泵的作用减弱血流缓慢,同时因术中、术后失血,血容量不足,血液黏稠度增高;麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统出现高凝状态[5],易使静脉血淤积在下肢深静脉内;另外,由于血液淤滞导致组织缺氧,已经发生淤积的血小板促使凝血酶的产生和释放,进而损伤血管壁内皮细胞,导致5-羟色胺和组织胺等物质释放,其结果是基底膜暴露,内弹力板断裂,血小板沉着及凝血因子的活化,导致血栓形成。

1.2 血管内膜损伤 血管内膜的损伤在临床上最常见,原因为静脉注射有刺激性药物,以及在同一静脉反复穿刺,术中牵拉、止血带压迫也会造成血管内膜损伤。血管内膜损伤后可释放出凝血因子、组织凝血活素,这些物质能引起血管收缩和细胞损伤,甚至正常血管的内弹力板断裂,使血小板和纤维蛋白沉积而形成血栓。

1.3 血液高凝状态 术后患者卧床休息,下肢活动明显减少,术中、术后失血,血容量不足,血液黏稠度增加,这些因素将外伤或术后患者推向血液高凝状态,增加循环组织的促凝血酶原激酶和激活前凝血质,降低纤溶性,在低灌注状态期间通过肝脏清除激活的凝血因子能力降低,激发儿茶酚胺释放的血小板聚集率增高,也可引起高凝状态。此外,老年病人常合并多系统器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态[6],易发生DVT,至70岁时达到200/10万[2]。

2 下肢DVT的预防措施

2.1 一般预防

2.1.1 抬高下肢,促进静脉回流 对术后的患者予抬高双下肢,常用的方法是在下肢垫软枕,但陈似霞[7]报道,使用梯形枕可更有效保持患肢不易滑落,抬高患肢的高度既符合治疗要求又符合人体的生理弧度,使患者既达到治疗的目的又觉得舒适。但应避免直接在患者窝下,以免影响下肢静脉回流,同时加强健康教育,向患者说明预防DVT发生的重要性。

2.1.2 功能锻炼 术后功能锻炼可以促进下肢静脉回流,减轻血液淤滞。刘素莲[8]认为手术麻醉清醒后即行双下肢肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动功能锻炼,每天坚持3～4次,开始时每次进行肌肉收缩5～10min,关节活动应坚持10～15min,逐日延长活动时间及增加活动幅度。冯静等[9]将需要做的主动和被动运动编成三节预防保健操,以便患者易于掌握,并使之积极进行主、被动功能锻炼;对于卧床老年病人床上的主动及被动活动和翻身可加速下肢静脉回流,是有效预防DVT的必要措施[10]。

2.1.3 减少对血管内膜的损伤 静脉内壁为一扁平的内皮细胞,其表面的覆盖物中含有大量的肝素,具有良好的抗凝作用,并可防止血小板黏附,应尽量避免在患肢穿刺,选择针头宜细,操作力求一次成功,输注刺激性强的药物及高渗溶液时避免在同一静脉进行多次穿刺,持续滴注不超过48h[11],拔针后按压时间不宜过长,避免局部血栓形成,穿刺部位如出现炎症反应,立即重新建立静脉通道。

2.1.4 防止血液高凝状态 手术、外伤、严重脱水匀可导致血液浓缩使血液凝固性增高,要及时补充血容量、纠正脱水、改善血液的黏滞性。另外还要观察有无高凝状态的发生,如采血时注意有无血液过快凝集的现象。

2.1.5 改变不良生活习惯 指导吸烟者戒烟,因烟中尼古丁可使末梢循环收缩。指导患者不要喝浓茶,因茶叶有一定的抑制血小板聚集的作用。饮食应选择高纤维素、高蛋白、低胆固醇的食物。

2.2 机械预防

2.2.1 使用分级压力袜 李晓玲[2]建议使用长度高于膝部的分级压力袜,于术前2h开始穿上,然后持续经过术中、术后,直至完全能行走,这对于中危险度外科病人预防术后深静脉栓塞是有效的。使用过程中注意观察肢体远端血运状况,并询问患者是否有出现肢体麻木、疼痛等血运障碍的症状。

2.2.2 使用动静脉足泵或循环驱动仪 马亚金[12]报道在临床中应用动静脉足泵或循环驱动仪能有效预防神经外科术后老年患者下肢静脉血栓形成。在应用前应准确评估患者有无心力衰竭、呼吸衰竭等禁忌证。

2.2.3 使用周期性压力充气泵 周期性压力充气泵为梯度加压装置,通过加速下肢静脉血流速度,降低下肢DVT的发生率,术后及时有效使用,可预防下肢DVT的形成。使用时应注意充气压力,快速充气可保证静脉系统的最大流量和峰值。

2.2.4 下肢关节功能康复器 下肢关节功能康复器(CPM)具有用力均匀,促进下肢血液循环的作用。术后患者采用CPM机被动功能锻炼,可以有效预防下肢DVT。每天锻炼1～2次,在医生的指导下角度由小到大进行锻炼。

2.3 药物预防

2.3.1 低分子肝素 低分子肝素半衰期长,皮下注射生物利用度高,出血危险性小,是我们预防术后DVT的首选药[13],但应注意注射技巧[14],抽吸药液后将针头朝下,把随同药液抽进针管上端活塞处的空气保留在药液的上方,从而保证了注射部位注射点处无药液沾染,避免了针头损伤表皮毛细血管而引起局部瘀斑形成。用药期间要注意观察患者全身皮肤、黏膜有无出血点,有无牙龈出血、鼻衄及血尿等。

2.3.2 口服抗凝药 可给予预防剂量的阿斯匹林或华法令,阿斯匹林具有抗血小板聚集、延长出血时间、防止血栓形成作用;华法令可通过抑制维生素K的依赖凝血因子的合成,适用于卧床患者的长期用药。有学者报道[15],利伐沙斑是Xa因子的直接抑制剂,高度选择性可竞争抑制游离和结合Xa因子及凝血酶原活性,具有使用方便宜无需监测的优点。

3 下肢DVT的护理

3.1 一般护理 一旦发生下肢DVT,急性期应卧床休息1～2周,指导患者保持情绪稳定,预防感冒,防止一切使静脉压增高的因素,避免栓子脱落。在溶栓期限间应减少直立性活动。

3.2 患肢的护理 应将患肢抬高20～30cm[16],可使髂内静脉呈松弛不受压状态,也有助于静脉回流,减轻血液淤滞,减轻肢体肿胀及疼痛。术后要注意观察下肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度、足前动脉搏动情况[17],以评估有无发生下肢静脉血栓。

3.3 行溶栓治疗及抗凝治疗的护理 行溶栓治疗及抗凝治疗静脉给药应当首选患肢,使药物通过交通支直接进入深静脉,快速作用于溶栓部位。溶栓过程中应注意观察患肢的温度、颜色及张力的变化,同时用药前后要定期检查出凝血时间,注意患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血,患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物,有无意识模糊、偏瘫失语等颅内出血的表现,如出现异常,应立即报告医生进行处理。在抗凝治疗期间,严禁按摩、挤压患肢,以防发生栓子脱落而再度栓塞[18]。

3.4 介入治疗的护理 随着医学的发展,下肢DVT可行足背静脉顺行溶栓、静脉内保留导管溶栓、动脉保留导管溶栓、大腔导引导管血栓抽吸术、机械去栓术以及支架置入术[19],行介入治疗后应严密观察患者有无出血倾向。

3.5 肺栓塞的观察及处理 术后下肢DVT最严重的并发症是肺栓塞,发生率约为20%[20],DVT后1～2周内最不稳定,栓子极易脱落,如出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克应考虑肺栓塞的发生,应及时协助医生进行溶栓治疗。预防性置入下腔静脉滤器能有效地防止脱落血栓形成异位栓子特别是肺栓塞的发生。

综上所述,下肢DVT是术后患者常见的并发症,通过运用护理措施进行积极干预,可有效地防止术后DVT的发生。

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