CRRT在重症急性胰腺炎中的应用

(广西钦州市第一人民医院肾内科,广西 钦州 535000 E-mail：13977776632@163.com)

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacemet therapy,CRRT)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。其定义为采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能。

1 CRRT的发展和技术特点

早在1977年,Peter kramer首先将持续性动脉静脉血液滤过(CAVH)方法,应用于利尿剂无效的水潴留患者。1982年美国FDA批准了CAVH在重症监护病房(ICU)中应用。此后相继衍生出连续性动脉—静脉血液透析(AVHD)、连续性动脉—静脉血液透析滤过(CAVHDF)技术。随着血泵驱动血流循环的应用,又相继衍生连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉—静脉血液透析滤过(CVVHDF)技术应用。近年来,连接了人工肾小管辅助装置[1],模拟肾小管的功能,以及将吸附与传统的CRRT联合应用[2],CRRT技术更有效用于急性肾衰竭(ARF)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治疗。与间歇性血液透析(IHD)治疗相比,CRRT具有显著的技术特点：①血液动力学稳定：CRRT可以缓慢、连续、渐进地清除水分,血流动力学能保持稳定,具有良好的耐受性;②溶质清除率高：由于是连续、缓慢清除溶质,其清除的尿毒素累积量明显优于IHD,并且CRRT清除中、大分子溶质优于IHD;③清除炎症介质：由于CRRT膜的生物相容性好,膜的孔径大,可同时使用高流量置换液和透析液,主要以对流、吸附两种方式清除炎症介质,对中、大分子物质清除有效。由此可见,CRRT除可替代肾脏功能,清除过多的水、尿毒症毒素,纠正水、电解质及酸碱平衡外,还可清除中分子物质,清除细胞因子和炎症介质。其临床应用已由原来仅仅是肾脏替代治疗,扩展到其他非肾脏病领域的治疗。

2 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的发病机制

SAP是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍或胰腺出现坏死、脓肿,假性囊肿等局部并发症。SAP病情凶险,进展迅速,常在早期并发SIRS和MODS而导致死亡[3],病死率高达20%～30%。

有关SAP发病机制学说是“胰腺胰酶自身消化”、“胰腺血循环障碍”、“白细胞过度激活”和“肠道细菌移居胰腺组织”等。而“白细胞过度激活”被认为是SAP致死亡的重要原因[4]。SAP时胰蛋白酶活化,致胰腺组织自身消化,同时胰蛋白酶进入血液循环,激活机体单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等释放大量炎性介质。炎性介质的产生及其级联“瀑布效应”,使得胰腺局限性炎症反应发展为SIRS和MODS,成为威胁生命的SAP[5]。SAP时血液促炎性因子浓度与SAP病情严重程度以及预后密切相关[6,7]。手术创伤和应激反应以及手术的继发感染会加重局部和全身的炎症反应,因此,SAP早期多主张采用内科综合治疗而尽量避免手术。由于CRRT可以通过对流和吸附清除炎性介质,因此,在SAP早期采用CRRT清除有关炎性介质,能够减轻或阻止病情进展,改善预后。

3 CRRT在SAP中的应用

从SAP发病至MODS的病程发展中,主要是炎性介质参与致炎作用。SAP主要的炎性介质有血清细胞因子肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8和IL-10等;核因子κ B(NF-κ B),也参与致炎作用[8]。 在SAP出现症状至MODS的进展之间,早期抑制炎性介质的产生和(或)阻断体内已产生的炎性介质的作用和降低其浓度,成为改善SAP患者的病情,提高抢救存活率的重点。

1999～2001年,有学者通过一组动物实验表明[9～11],CVVH能降低实验性SAP猪血浆中TNF-a、PLA2的水平,稳定血流动力学,延长实验性动物的生存时间,证实了SAP早期进行CRRT治疗的价值。谢红浪等[12]报道阐明了CRRT治疗主要通过解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应,从而阻止病情的发展。在SAP出现症状至MODS的进展之间,此时清除炎症介质对SAP治疗更有效[13],一般认为是发病后72h内,无手术指征的患者[14]。CRRT通过合成膜纤维的吸附、对流渗透或诱导介质低标准产生的调节来清除炎性介质,改善SAP患者SIRS反应过程及预后[15],还可以通过下调组织NF-κ B的表达调控细胞因子释放[16],调节免疫功能。CRRT除能快速有效改善SAP患者病情,纠正体内酸碱紊乱、清除体内代谢毒素外,还能清除体内过多生成的促炎和抗炎细胞因子,改善患者单核细胞抗原呈递能力,重建机体免疫系统内环境稳态[17]。总之,CRRT用于SAP的治疗是吸附、滤过清除或下调循环中炎性介质、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定,进而可能控制SIRS,改善脏器功能,提高生存率。

然而部分研究表明[18],CVVH对细胞因子的清除作用是有限的和短期的。国内外现有的资料分析,确诊后早期应用CVVH并不能有效改善总体预后。近年来,高容量血液滤过(high-volume hemofiltration,HVHF)开始应用于临床。Brendolan等[19]应用HVHF技术治疗全身感染患者,发现与传统的CRRT相比,HVHF能通过吸附和对流更有效清除炎性介质。罗琰琨等[18]应用HVHF治疗SAP合并ARF,可以有效清除细胞因子,改善心、肺、肾、肝脏等系统的功能,阻止SAP患者病情进展,最终改善SAP患者预后。超过72h的SAP伴有MODS和暴发性胰腺炎需要采用CVVH,并且需要HVHF,其治疗剂量＞50ml/(kg◦h),持续时间在48～96h[20]。总之,与CVVH相比,HVHF通过吸附和对流清除更多的炎性介质。

3 结语

综合上述,SAP确诊后如无CRRT应用禁忌证,应争取48～72h内行CRRT治疗。与传统CRRT治疗相比,HVHF更有效清除炎性介质,最终改善SAP患者预后。但目前CRRT在SAP中的治疗应用仍缺乏大样本的临床随机对照研究来证实其可行性。随着CRRT技术的发展和完善,连续性HVHF、连续性血浆滤过吸附及内毒素吸附等技术有望在SIRS和MODS治疗中更好地应用于临床。

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