乳腺癌改良根治背阔肌皮瓣转移乳房Ⅰ期再造的手术配合

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(广西河池市第一人民医院,广西 河池 546300 E-mail：dudpip123456@163.com)

乳腺癌是女性病人最常见的恶性肿瘤之一,近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势,占恶性肿瘤的7%～10%,已成为国内发病率最高的恶性肿瘤[1]。虽然乳房重建可提高患者的生活质量,但我国乳腺癌根治术后要求乳房重建率极低[2]。乳腺癌改良根治是切除肿块保留胸大肌、胸小肌,同时清扫腋静脉周围的淋巴结等组织,背阔肌皮瓣转移乳房Ⅰ期再造在改良的基础上取同侧背阔肌肌皮瓣转移再造新的乳房,其手术范围广、损伤大、要求高。因此必须重视这一手术的配合,最大限度地减轻病人忍受麻醉时间和手术时间的不必要延长带来的痛苦,以利于患者迅速恢复健康,减轻思想负担和经济负担。

1 临床资料

2008年1月～2010年10月在我院行乳腺癌改良根治背阔肌皮瓣转移乳房Ⅰ期再造术共25例,均女性,年龄在28～48岁。病理学类型：浸润性导管癌14例,黏液腺癌5例,原位癌5例,乳头状癌1例。其中Ⅰ期19例,Ⅱ期6例。所有病例均在局麻下行肿块切除送病理检查确诊为乳腺癌后即插管全麻手术。

2 术前护理

2.1 心理护理 患有乳腺癌需要手术的病人(特别是未婚者),通常思想负担较重。一方面担心自己能否根治并怀疑手术的效果,害怕切除手术后会造成严重病残而抑郁、焦虑,另一方面恐惧将因此而不治身亡。乳房是女性标志之一,女性乳房癌患者除了与其它癌症患者相似的情感障碍外,还有其自身的特殊情感——失去乳房对女性的打击[1]。对她们家庭生活的影响、子女教育、父母赡养等的顾虑较重。因此,从病人入院后,就针对这些顾虑,主动做好解说劝导工作,可使病人情绪稳定,心情愉快地接受手术治疗。

2.2 加强营养,提高手术耐受力 乳腺癌改良根治背阔肌皮瓣转移乳房Ⅰ期再造术的手术范围广(三个切口)损伤大,手术后可能干扰全身的代谢变化,因此术前必须对病人的全身情况应有足够的了解,而此类病人绝大多数为中年围绝经期妇女。在解除病人心理负担的同时也要注意加强饮食的调节。

2.3 手术区皮肤准备 向病人解释皮肤准备的目的是为了减少切口处及其周围皮肤上的细菌,术前1天给其剃去腋毛和同侧的背部皮肤的汗毛,洗澡更换病号服。

2.4 手术间准备 层流手术间常规术前30min用84消毒液湿拖地面、湿擦手术床、无影灯,手术间的温度调至 22～24℃,湿度在55%～65%并开放层流。

2.5 手术物品准备 除了常规准备乳腺癌根治手术器械外,还要准备20～30ml一次性注射器1副,22号静脉留置针针心一颗,膨胀液(生理盐水250ml、碳酸氢钠5ml、利多卡因10ml、肾上腺素0.5ml)做皮肤分离时用。温蒸馏水1 000～2 000ml,洗创面用。

2.6 体位准备 本组麻醉方式均为插管全麻,在麻醉后,取仰卧位,健侧肩胛背部垫一高约20cm左右的沙袋,患肢用布包好上举后伸悬吊并固定在铁架上,充分暴露腋窝,注意避免皮肤与手术床的金属部位接触导致皮肤被电刀灼伤,防止因上肢上举后伸时间过长过度而引起臂丛神经压迫损伤,而发生术后患肢麻木、功能障碍。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合 配合麻醉医生行深静脉穿刺和诱导插管全麻,检查电刀负极板是否完好,调节其切凝功率大小是否灵活,由于乳腺组织血管小,使用电刀时其切凝功率要求亦小;吸引器吸力是否正常,摆好体位后,调整无影灯,使手术视野清晰、明亮;保证输液管道的通畅无阻,充分固定以防滑脱并经常观察点滴的速度,观察手术进行进度,及时供应台上所需物品,主动配合手术,注意和器械护士清点器械和纱垫。适当控制参观人员,创造良好手术环境,保持手术室安静、清洁、整齐。

3.2 器械护士配合 和巡回护士清点手术缝针、敷料及纱块,准备15～20把直钳,配好膨胀液,切开皮肤后用膨胀液做皮下及乳腺浸润,用直钳夹起切口边缘作牵引,然后用大号手术刀或扁桃腺剪剥离乳房皮瓣,分离至乳房下皱襞处,将乳房和胸肌间淋巴结(保留乳头和乳晕)一并切除,乳腺肿块及腋窝淋巴结清扫结束后手术者要更换手套,手术刀片和手术器械。洗手护士要熟悉手术步骤,及时主动准确的传递手术器械、物品。清扫腋静脉周围的淋巴结时要递给蚊氏钳分离腋动脉、清除腋窝脂肪淋巴结、保留胸背神经和肩胛下血管。根治标本取下后妥善放在盆内并估计其容量,干血垫压迫止血、用备好的大量温的蒸馏水浸泡冲洗创面。最后用200ml的生理盐水加3支5-氟尿嘧啶浸泡10min,取乳房等大体积的同侧背阔肌肌皮瓣及脂肪经皮下隧道转移至胸部乳房位置,用尖刀剥去皮肤(留少量的皮肤)用0-0或1-0慕丝线缝扎固定,最后皮肤缝合前在背阔肌放置数根2cm左右长的吸引管,并另外截洞从切口旁的皮肤引出体外,用缝针缝合固定,防止滑脱,锁骨下、腋窝及胸骨旁要多填些碎纱布或棉垫,然后配合医生,给患者包好胸带,切下的标本用缝针丝线标明腋下淋巴结,以作为送病检时的根据。

4 讨论

乳腺癌改良根治背阔肌皮瓣转移乳房Ⅰ期再造术其适应证要求：乳癌直径＞3cm,距离乳晕＞3cm,淋巴结无肿大,患者自愿选择,有条件化疗。其优点是使患者不必经历失去乳房的痛苦,既不影响体形,又不影响美观,且不用经历二次乳房重建手术的煎熬,又能减轻经济负担。但手术尚未广范开展,手术是否能顺利进行除了依赖医生的技术水平和经验外,其手术配合及术后护理也是不可忽视的。器械护士必须熟悉手术器械、手术步骤、配合特点,及时准确地传递术中所需物品和器械,切除肿瘤后要重新更换器械、血垫,防止癌细胞种植,做到无瘤操作和无菌操作技术。巡回护士责任心要强,经常观察患者患肢外展情况,防止过度外伸牵拉,30min～1h给予按摩一次,以避免臂丛神经损伤。术后第3天访视病人预防并发症发生。

[1]曹伟新.外科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2002：192.

[2]Karen Berger,Tohn BostniekⅢMD.A woman,s decision[M].St.Louis,missouri：quality medical puslishing.Inc,1994.