肘外侧切口克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折79例报告

(广西凤山县人民医院骨科,广西 凤山 547600 E-mail：lwlxly@126.com)

肱骨髁上骨折为儿童最常见的肘部骨折,治疗不当易引起Volkmanns挛缩及肘内翻畸形。我院自2005年6月～2010年2月采用肘外侧切口克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折79例,效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例均为不稳定儿童肱骨髁上骨折,其中男 53例,女26例,年龄2.1～11.5岁,平均6.8岁。全部为新鲜骨折。闭合性骨折77例,开放性骨折2例。骨折分型：伸直型骨折43例,屈曲型骨折36例。合并桡神经损伤1例,尺神经损伤1例。伤后到手术时间：3h～7天。

1.2 手术方法 肘关节外侧切口入路。患儿仰卧位,于肘关节外侧肱骨外上髁上方3～4cm处开始,经外上髁下行,切口长约5～6cm。由肱桡肌与肱三头肌间隙分离显露骨折端,清理骨折端间的积血块、肌纤维、碎骨块等,游离上下骨折断端,一手拇指伸入骨折端前缘,其余四指握住患肘后上方,助手牵引并屈曲肘关节,于胸前屈肘位牵引直视下复位骨折并用手握持临时固定,用电钻从肱骨外上髁斜向内上方钻入克氏针1枚,经骨折线出骨折近端肱骨内侧皮质少许。经皮由肱骨内上髁钻入另1枚克氏针,经骨折线出骨折近端肱骨外侧皮质少许。2枚克氏针呈交叉内固定,克氏针直径为1.2～1.5mm,针尾折弯剪短埋于皮下。术毕屈肘90°,前臂中立位石膏托外固定。术后用抗生素3～6天,石膏托固定3～4周,拆石膏后开始肘关节功能锻炼,3～4周拍X线片骨折愈合后拔除克氏针。

2 结果

79例随访8～36个月,平均20个月。所有病例无切口感染,无内固定松动、断裂,无骨折不愈合及畸形愈合。骨折愈合时间6～8周,合并神经损伤的2例在术后1～2周自行恢复。按骨与关节损伤疗效评定标准[1]：优59例,良17例,可3例,优良率为96.20%。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折好发于5～8岁之间[2],约占儿童肘部骨折的75%[3]。骨折无明显移位的多可采用手法复位、石膏托外固定治疗而取得较好疗效。有研究认为近90%以上闭合复位都能收到良好的效果[1]。但是骨折移位明显的不稳定型肱骨髁上骨折须手术治疗。肱骨髁上骨折的手术方法较多,它们都是建立在解剖对位和牢固内固定的基础上,所不同的也只是手术入路。传统较多采用的是肘后入路,舌型肌瓣切断肱三头肌腱进入,肱三头肌及关节囊损伤大,术后关节囊及肱三头肌容易粘连,甚至易发生骨化性肌炎,出现严重的肘关节伸屈活动功能障碍[4]。也有学者采用内外侧双切口治疗肱骨髁上骨折,但内侧有重要血管、神经经过,显露骨折较深,血管、神经副损伤风险较高。单纯肘关节外侧切口具有操作方便、显露清晰、创伤小、内固定牢固、安全等特点。李斌安等[5]采用肘关节外侧切口治疗儿童肱骨髁上骨折32例,结果优24例,良6例,可2例,优良率为93.75%。本组79例全部采用肘关节外侧切口,结果优良率为96.20%,与前述同类手术优良率比较接近,取得良好效果。

肘关节外侧切口具有的优点：①切口处无重要血管、神经,手术副损伤风险小;②肘关节外侧切口可以清晰地显露肱骨髁上骨折端的外、前、后面,能够直视下骨折复位,确保骨折复位满意;③手术创伤小,不须切断肱三头肌及其肌腱,去掉石膏后即可进行肘关节功能锻炼,伸屈肘关节功能恢复较快且效果好。

手术注意事项：①术中剥离适度,远折端骨膜剥离不应过多,以免损伤肘关节囊,过度剥离亦影响骨折端血液供应;②克氏针的交叉点应在骨折线上方,避免在骨折线的平面上,出点最好在近折端上方2～4cm的对侧骨皮质穿出少许较合适,留太短,容易发生滑脱;③穿针尽量争取一次成功,尽量不穿过骨骺,以免造成骨骺损伤和固定不牢固[6];④内上髁闭合穿针时必须清楚扪及内上髁,其内侧是尺神经沟,避免克氏针进入尺神经沟而损伤尺神经[7];⑤因儿童自我保护意识差,术后石膏托制动必不可少;⑥骨折须解剖复位。有学者报道[8]通过实验研究证实骨折远端内倾内旋是引起肘内翻的最重要原因。是由骨折远端内倾内旋后肘部丧失了内侧柱支撑而单纯由外侧柱支撑所造成的。预防关键在于尽量达到和维持解剖复位[9]。⑦肱骨髁上骨折合并神经损伤者神经损伤几乎都是一过性的,大都毋须紧急探查处理[2]。本组有2例合并神经损伤,未做探查,1～2周后神经功能自行恢复。

综上所述,肘外侧切口克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有操作简单、创伤小、取材方便、能够早期功能锻炼等优点,无须C型臂X线机辅助,疗效确切,特别适合在基层医院推广。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2003：575.

[2]邱贵兴,戴克寸.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2007：278-281.

[3]Shannon FJ,Mohan P,Chacko J,et al.Percutaneous lateral crosswiring of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Journal of Pediatric Orthopedics,2004,24(4)：376-379.

[4]刘忠堂,温宏,张宇,等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择[J].中国骨伤,2002,15(10)：608-609.

[5]李斌安,张敬宾.肘关节外侧切口治疗儿童肱骨髁上骨折[J].当代医学,2009,15(10)：103.

[6]王雄伟.双切口克氏针张力带内固定治疗肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8)：545.

[7]谢德东,汪金平.闭合复位结合不同方式经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4)：330.

[8]郭跃明,王志远,邹勇根,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形病理形态学分析[J].中国矫形外科杂志,2004,12(10)：725.

[9]谭景初,陈江,谢军,等.儿童肱骨髁上骨折后肘内翻畸形的原因及预防[J].临床小儿外科杂志,2005,4(6)：457-458.