小切口单侧椎板开窗治疗腰椎间盘突出症29例疗效分析

顾伟红，罗志伟，董建平，董 辉，杨永华，张 晖，王和平

（玉溪市人民医院 神经外科，云南 玉溪 653100）

我院自2003年2月～2010年6月采用小切口单侧椎板开窗治疗29例腰椎间盘突出症，取得良好疗效。现报道如下。

临床资料 本组病例29例，男19例，女10例，年龄最小17岁，最大63岁，平均43岁。病程10个月～8年。全部病例具有腰骶部疼痛，单侧下肢放射痛，间歇性跛行。下肢感觉异常14例，下肢肌力减弱21例，直抬腿试验阳性29例，全部病例均行CT检查，24例同时行MRI检查。L5－S1的9例，L4-5的17例，L3-4的3例。所有病例临床表现较典型，均经过6月以上非手术治疗，症状缓解不明显，严重影响工作。

手术方法 术前X线下准确相应椎间隙定位手术切口并划线标记，其划线为脊突正中。注意定位时体位应与术中体位相似。采用全身麻醉，患者取俯卧位，胸腹部置于腰椎手术软垫上，腹部县空，以减少术中椎管内出血。根据术前确定的切口位置，取后正中4～6cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，显露病变节段棘突，沿患侧棘突将骶棘肌自棘突中线向外剥离至关节突，深处达椎板，安放椎板拉钩。必要时术中X线再次定位，进一步确认病变椎间隙。用磨钻磨除上、下部分椎板。再用抢式咬骨钳咬除黄韧带及椎板，将椎板间隙扩大成2.0cm×1.6cm的骨窗，探查突出的髓核与椎间隙及神经根的位置，分离粘连，棉片保护下牵开神经根，显露突出椎间盘。用小尖刀在突出的椎间盘处开洞，用髓核钳取出突出的髓核组织。扩大侧隐窝和神经根管直至神经根有至少5mm的活动度。如多个间隙突出应多处开窗摘除椎间盘。以生理盐水反复冲洗，严密止血，术后放置硅胶引流管。缝合切口。

术后处理：术后患者仰卧，24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况，如有神经根受压症状进行性加重，应立即探查以防神经根受压过久，出现不可逆瘫痪。术后给予预防感染3～5d，脱水3d，视情况1～2d拔引流管。术后前3d每天做2～3次被动直腿抬高动作，可有效地预防神经根粘连，4d后可作双下肢主动直腿抬高，2周后下床活动。

结 果 本组29例随访6～36个月，平均16个月，无复发、腰椎滑脱或腰椎不稳，其中23例术后无任何腰腿不适症状，回复原工作及生活状态。6例患者腰腿部症状基本消失，偶感患侧下肢不适，仍能坚持原工作及生活，无1例出现症状无改善、影响工作及生活者，无1例再复发。

讨 论 Denis[1]1983年建立了脊椎三柱理论，认为腰椎间盘后部椎板、小关节对维持腰椎稳定性起着重要的作用，而下腰段是人体三角力学结构承受剪力最大的部位。腰椎后部结构完整是维持脊柱稳定、抗旋转、抗剪切最主要的因素之一。Asano等[2]指出腰椎后部结构承受24%～54%的旋转应力。戴力扬等[3,4]腰椎后部结构具有保护脊髓、维持腰椎稳定性起着十分重要的作用，一但被切除有可能导致腰椎不稳定，根据生物力学实验研究，后部结构切除越多，腰椎不稳定性影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大[5]，产生医源性腰椎不稳、腰椎管狭窄等的发生率越高[6,7]。

传统的腰椎间盘摘除术采用相应椎体双侧椎板及棘突或单侧椎板切除法，虽然视野清晰，减压彻底，便于操作，但缺点也较多：⑴创伤大，出血多；⑵椎板切除过多，腰椎稳定性影响较大可能出现下腰椎不稳定；⑶术后并发医源性椎管狭窄及下腰部手术失败综合征；⑷腰椎椎板切除过多下床活动时间晚。

近年来我们采用小切口开窗手术治疗腰椎间盘突出症，疗效相当满意。与传统腰椎间盘摘除手术相比，其优点是：⑴显露突出物空间正好足够，对神经根所在处能做到足够减压；⑵相应椎板切除少，所以硬脊膜暴露范围小，减少了椎管内瘢痕形成的可能，有效避免医源性椎管狭窄及腰部手术失败综合征；⑶手术损伤小，出血量少；⑷小切口开窗保留棘突、棘间及棘上韧带，保留黄韧带大部分，切除关节突少许，保持了椎体间稳定性；⑸缩短手术时间，传统手术时间需2h左右，现只需30～50min，明显减少患者痛苦等；⑹术后3d下床活动，有效防止了长期卧床并发症尤其是老年患者下肢静脉血栓形成、褥疮、腰部肌肉无力及僵硬等并发症的发生。腰部损伤修复快，恢复正常工作及生活所需时间短；⑺疗效显著，残留症状少。

根据我们的临床经验，小切口开窗法手术治疗需注意：1、严格把握手术适应症：⑴病程3～6个月以上，经正规保守治疗无效，反复发作，严重影响日常生活者；⑵进行性加重的神经损害；⑶单节段单纯腰椎间盘突出症病人，极外侧型除外；⑷无椎管狭窄、无黄韧带肥厚钙化；⑸同侧骨赘形成或同侧侧隐窝狭窄；⑹无精神及社会因素者。2、定位应准确：术前认真分析判断病变部位，并摄X线定位，必要时术中行C型臂X光机定位。3、明确是否伴有椎管狭窄，40岁以上病人应特别注意有否关节突肥大；4、术中残留物要清除干净；5、体位选择多采用俯卧位。6、术后常规放置引流管，一般48h内拔出；7、术后功能锻炼和康复训练对于患者疗效有举足轻重的作用。术后的康复训练有助于恢复肌肉的体积、强度和耐力，纠正小关节紊乱，减少结缔组织增生，增强脊椎稳定性，巩固和提高疗效。小切口椎板开窗术创伤小，患者可以早期行功能锻炼。术后前3天每天做2～3次被动直腿抬高可有效预防神经根粘连，4～5d后可行双侧下肢主动直抬腿。同时加强腰背肌功能锻炼，3周后再戴腰围下床活动，已避免腰椎间盘再突出。

[1]DENIS F.Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res,1984(189):65-76.

[2]ASANO S,KENEDA K,U MEHARA S,et al.The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading[J].Spine,1992,17(11):1343-1352.

[3]戴力扬，徐印坎，张文明.对于腰椎后部切除手术的生物力学探讨[J].上海医学，1991,14(14):703-705.

[4]田惠中，王以进，李永年.后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究[J].中华骨科杂志，1994,14(9):557-560.

[5]李绍刚,黄胜群,孙承军.开窗法治疗腰椎间盘突出症33例疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(4):655-656.

[6]沈宁江，陈建，王书成，等.老年性腰椎间盘突出症的病理特点及手术治疗（附49例分析）[J].骨与关节损伤杂志，1999,14(3)：165-167.

[7]周俊明.腰椎管狭窄术后医源性腰椎不稳[J].骨与关节损伤杂志，2000,15(6):442-444.