输尿管中下段结石超声诊断技巧

程伟波，丁 杰

(皖南医学院第二附属医院 超声科，安徽 芜湖 241000)

输尿管结石是很常见的泌尿外科疾病之一。受前方肠道气体的干扰，输尿管中下段显示率不高，主要是中下段小结石诊断困难，所以如何更好显示中下段输尿管是提高输尿管中下段结石诊断率的重要环节。我科采用加压旋转扫查法及附加检查法扫查输尿管中下段结石，明显提高了输尿管中下段结石的检出率，检出率达92.7%(267/288)。现将我院2009年1月～2010年6月用此法检查并经临床证实的267例输尿管中下段结石的超声诊断结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月～2010年6月在我院门诊及住院患者267例，其中男性186例，女性81例，年龄11～72岁，平均年龄(35.1±11)岁。本组中39例次为术前静脉肾盂造影及外科手术证实，82例次体外碎石证实，153例次为药物排石治疗证实。临床主要表现为:突发单侧或双侧腰背部疼痛、尿频、尿急、尿痛伴部分血尿。

1.2 仪器 使用 GE LOGIQ7、GE LOGIQ 200 PRO超声诊断仪，探头频率2.5～5 MHz。

1.3 检查方法 患者膀胱适度充盈，取仰卧位，先经侧腰部扫查:观察双肾有无积水及积水程度，上段输尿管有无扩张及扩张程度。然后采用加压旋转扫查法检查输尿管中下段。加压旋转扫查法，主要以输尿管与周围脏器的解剖关系为基础，为了显示输尿管中下段，先用探头在髂血管前方横切显示跨过髂血管前方的管腔，再以输尿管管腔为中心作90°旋转加压，可显示输尿管中段部分，继续加压并根据输尿管走行作弧形跟踪扫查，可一直显示输尿管中下段到膀胱开口处。若髂血管前方输尿管显示欠佳，可以先沿膀胱壁内段长轴扫查，显示膀胱壁内段及开口处输尿管，然后固定探头一侧(左侧输尿管固定探头右侧，右侧输尿管固定探头左侧)，把探头向左(右)顺(逆)时针方向旋转加压，可显示输尿管中下段，一直向上跟踪扫查到髂血管处(图1)。扫查过程中重点观察髂血管处，输尿管与输精管(女性为阔韧带)交叉部，膀胱壁内段及膀胱开口处。对于输尿管不扩张或扩张不明显的患者，给予饮水500～800 ml或利尿剂帮助输尿管显像，有利于输尿管中下段结石的检出。适当调节增益有利于输尿管膀胱壁的外缘及膀胱入口处结石的检出。

2 结果

267例输尿管中下段结石患者，左侧134例，右侧127例，双侧6例。以输尿管进入膀胱壁外段和膀胱壁内段多见，分别为69例和146例，占25.8%和54.7%。轻度肾积水187例，中度肾积水55例，重度肾积水3例，无肾积水22例。最小结石4 mm×3 mm，最大结石21 mm×12 mm，平均大小7 mm×4 mm。结石长径＞10 mm者31例，6～10 mm者123例，＜6 mm者113例，输尿管单个结石260例，两个及以上结石7例，其中1例为上段输尿管结石体外碎石后在输尿管进入膀胱壁处形成“石街”，见图1～6。输尿管中下段狭窄部位、结石大小及结石分布见表1。

表1 输尿管中下段狭窄部位、结石大小及结石分布

3 讨论

输尿管结石原发性甚少，一般均由肾结石向下移动进入输尿管而成［1］。现在认为输尿管有5个生理性狭窄:①肾盂输尿管连接处;②输尿管跨越髂血管交叉处;③输尿管与男性输精管或女性阔韧带交叉处;④输尿管进入膀胱外缘;⑤输尿管膀胱壁内段。输尿管中下段即自髂血管至膀胱出口间的输尿管，而第二狭窄属于输尿管上段，为输尿管腹部，其上下端分别是输尿管的第1、2狭窄部［2］。输尿管中下段结石约占70%，多比较小，长径多为5～8 mm［3］，这和 5 个生理狭窄有关［4］。

输尿管中下段结石，常因肥胖和肠管气体影响确诊率，漏诊率高，甚至有人认为输尿管中下段结石是超声的盲区。随着仪器分辨率的提高，加上扫查技巧改进，输尿管中下段结石诊断率明显提高。在熟悉输尿管解剖特点的前提下，我科采用加压旋转扫查法，能很好地推开肠管，减少肠管气体干扰，旋转弧形跟踪能使输尿管中下段得以显示。

我科对于输尿管结石的诊断思路为:当患者有肾积水及输尿管扩张时，先看输尿管上、下两段，再看输尿管中段的诊断顺序，即先检查输尿管上段有无结石，再看输尿管膀胱壁内段。输尿管上段结石经背部扫查较易检出，而膀胱壁内段结石在膀胱适度充盈时，调节好远场增益和聚焦点位置，横切扫查膀胱壁段，作弧形旋转就可发现结石。如上下两段均未发现结石则运用加压旋转弧形跟踪扫查法，显示中段输尿管，特别注意输尿管中下段3处狭窄部位，在扩张的输尿管内可以发现结石。如有彩色多普勒超声，将取样容积置于结石处，结石后方出现多普勒快闪伪像，亦称“彩色慧尾征”，是由于结石造成输尿管狭窄，狭窄部前后流速形成压差，尿流方向十分紊乱引起。超声不易显示的输尿管中段结石，只要有“彩色慧尾征”出现，则可断定其前方有结石存在，具有诊断意义［5］。对于没有肾积水及输尿管扩张，临床高度怀疑为输尿管结石患者，补充加用大量饮水或利尿剂利尿后，也能使结石上方输尿管节段性增宽，结合加压旋转扫查也能很好发现结石。

超声诊断输尿管中下段结石注意事项:①膀胱过度充盈和不充盈均可影响膀胱壁内段结石的检出;②适当调节好增益和聚焦位置，有利于膀胱壁段结石检出;③有典型症状但没有肾积水或肾积水很轻者也不能排除输尿管中下段结石;④当发现一处结石时，应规律扫查输尿管全程，避免输尿管多处多个结石的漏诊;⑤对有典型的临床表现而超声未扫查到结石者，可先对症处理，后再行超声复查。

据报道近年来很多研究者使用清洁灌肠、输尿管扩张剂、腔内超声、利用沙袋加压法等方法以提高输尿管中下段结石检出率［6～8］，但有一定的局限性。对于输尿管急诊患者行清洁灌肠等方法，患者不易接受，而腔内超声在基层普及率低。经腹加压旋转扫查法扫查输尿管中下段结石方便、实用，便于推广。

［1］汪自荣，俞丽仙.经腹壁超声诊断输尿管中下段结石的价值探讨［J］.上海医学，2009，18(3):247 －248.

［2］彭裕文.局部解剖学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:129.

［3］周永昌，郭万学.超声医学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2005:810－811.

［4］张岐山，郭应禄.泌尿系超声诊断治疗学［M］.第1版.北京:科学技术文献出版社，.2001:185.

［5］刘永杰，赵新民，徐更田，等.彩色多普勒超声在诊断输尿管结石中的应用［J］.中国超声医学杂志，2009，25(10):998.

［6］康燕，赵珍.阴道超声诊断输尿管下段结石的意义［J］.新疆医学，2010，40(9):82 －84.

［7］刘发生，李顺品，付华伟.等加压装置在超声诊断输尿管结石中的应用研究［J］.四川医学，2010，31(11):1585 －1587.

［8］张翠玲.使用利尿剂对输尿管结石95例超声诊断分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(10):2425.