丙泊酚静脉麻醉应用于直肠癌根治术的临床观察

徐景涛，叶国旺（1.浙江建德市乾潭镇中心卫生院，建德市31160；.浙江建德市第一人民医院，建德市311600）

丙泊酚是一种快速、强效的全身麻醉剂，具有起效迅速、苏醒快而平稳、副作用少[1]等优点。丙泊酚在静脉吸入复合麻醉、全凭静脉麻醉、局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉等方法中均可产生良好的麻醉镇静作用，已广泛用于临床麻醉和重症患者的镇静[2，3]。直肠癌是临床多见的一种恶性肿瘤，发病率逐年攀升。有研究[4]发现，直肠癌根治术患者麻醉过程中，多存在高凝、高黏、高聚状态及微循环障碍，增加了围手术期的麻醉风险。本研究通过观察、比较不同麻醉方法在直肠癌根治术中的麻醉效果、血液流变学等指标，分析丙泊酚静脉全身麻醉的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年5月－2010年10月204例直肠癌根治术患者，其中男性125例，女性79例；年龄41～73岁，平均（57.6±14.7）岁；体重35～77 kg，平均（49.2±13.4）kg。排除精神、神经系统疾病史、肝肾功能异常及心脑血管疾病史病例。在患者和家属知情同意的情况下，依据麻醉方法、药物的不同随机分为丙泊酚组（129例）和布比卡因组（75例）。2组患者在性别比例、年龄、体重、手术时间及持续给药时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手术室前30min肌肉注射东莨菪碱0.3mg，入室后监测血压（BP）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及麻醉深度指数值（CSI），开放静脉通路。丙泊酚组：麻醉诱导——依次缓慢静脉输注咪哒唑仑0.05～0.1mg·kg－1，芬太尼2 μg·kg－1，丙泊酚1～2mg·kg－1，当检测的脑电双频指数降低至50分度时，停用丙泊酚并给予维库溴铵0.1mg·kg－1行气管插管后机控呼吸；麻醉维持——持续泵注丙泊酚100～200 μg·kg－1·m in－1，维库溴铵1～2 μg·kg－1·m in－1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg－1·m in－1。布比卡因组：在侧卧位下行两点法双管椎管内麻醉，低位穿刺点选择在L2～3腰硬联合置管、高位穿刺点选择在T12～L1硬膜外置管，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5m L，目的是排除误入蛛网膜下腔的可能。低位点蛛网膜下麻醉选择0.5%布比卡因8～12mg，硬膜外麻醉选择1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液。麻醉过程中注意低位点和高位点主要间隔时间，防止麻醉平面过广。

1.3 观察指标及标准

（1）生命体征：记录整个麻醉过程中的并发症情况、2组患者麻醉前（T0）、诱导后（T1）、切皮后30min（T2）、切皮后60min（T3）、术毕（T4）时HR、SBP、DBP和血氧饱和度。

（2）血液黏度：麻醉前每例患者于右颈内静脉穿刺置管，分别在T0、T1、T2、T3、T4时间点采集中心静脉血8m L，分别向肝素钠抗凝试管和柠檬酸钠抗凝试管各注入4m L并混匀，送至检验中心检测。

（3）疼痛评价：采用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评价。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0统计软件分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后HR、SBP及DBP的比较

2组诱导后HR、SBP及DBP均较麻醉前显著降低（P＜0.05），手术开始后均较诱导后有所升高（P＜0.05）。丙泊酚组手术开始时的HR、SBP及DBP均显著低于布比卡因组（P＜0.05）。手术结束时，2组与麻醉前的HR、SBP及DBP比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 2组手术前后HR、SBP和DBP的比较（x ±s）Tab 1 Com parison of HR，SBP and DBP between 2 groups before and after surger（yx±s）

与麻醉前比较：＊P＜0.05；与诱导后比较：#P＜0.05；与布比卡因组比较：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.after induction：#P＜0.05；vs.bupivacaine group：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

2.2 不良反应及VAS评分

在麻醉后30m in内，丙泊酚组发生1例恶心呕吐，1例出现一过性低血压，苏醒平稳。布比卡因组发生恶心呕吐3例，低血压、呼吸困难和腹痛各2例，丙泊酚组不良反应发生率显著低于布比卡因组（P＜0.05）。VAS评分7分以上，2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但平均分数组间比较差异有显著性（P＜0.05），详见表2。

2.3 血液黏度测定

丙泊酚组患者血液黏度在T1、T2、T3、T4时间点均降低，T1、T2与T0比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；布比卡因组患者血液黏度在T1、T2、T3、T4时间点略有升高；2组间T1、T2、T3、T4时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组血液黏度比较详见表3。

表2 2组不良反应及VAS评分比较（n，%%）Tab 2 Com parison of adverse drug reactions and VAS scores between 2 groups（n，%%）

表3 2组患者麻醉前后各时间点血液黏度的变化（m pa·s－1，x ±s）Tab 3 Changes of p lasma viscosity in 2 groups at all time points before and after anesthesi（am pa·s－1，x±s）

3 讨论

丙泊酚具有代谢完全、迅速，体内无蓄积，诱导快，苏醒快等优点，被广泛用于腹腔镜术临床麻醉诱导[5]。有研究[6～8]显示，丙泊酚能抑制肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇和儿茶酚胺降低；还能作用于中枢神经系统，抑制应激时促肾上腺皮质激素的分泌，从而对围手术期应激反应进行调控。本研究通过观察丙泊酚静脉麻醉应用于直肠癌根治术的麻醉效果，并与布比卡因椎管内麻醉进行比较，发现2组HR、SBP及DBP诱导后均较麻醉前显著降低，手术一段时间后均较诱导后有所升高（P＜0.05）。这可能与2种麻醉药物均可兴奋迷走神经和抑制窦房结功能，加之丙泊芬能降低静脉张力和外周血管阻力，使动脉压下降有关[9，10]。丙泊酚组手术开始时的HR、SBP及DBP均显著低于布比卡因组（P＜0.05），提示丙泊酚起效更快，作用更强。丙泊酚组VAS平均（2.7±0.8）分，显著低于布比卡因组（P＜0.05），提示布比卡因组苏醒后疼痛会加剧，因此在麻醉苏醒后采用追加少量麻醉药物以降低患者疼痛感。

丙泊酚为烷基酚的衍生物，具有高脂溶性，临床上经常使用的1%丙泊酚制剂为一种脂肪乳剂，因而可能影响血液黏度等血液流变学指标[11]。恶性肿瘤患者常具有高凝及高黏滞状态，而在接受麻醉手术的过程中，各种应激因素可能导致黏滞度增加，加重高凝状态，增加患者手术的风险，对预后和恢复不利，且直肠癌也具有高黏滞风险的可能。本研究中，布比卡因组的血液黏度较麻醉前略高，对于直肠癌根治术患者有一定风险；而丙泊酚组的患者血液黏度有下降，证明丙泊酚静脉麻醉在提供良好麻醉效果的前提下，能降低患者血液黏滞度，不增加高凝的风险，可安全用于直肠癌根治手术。同时，丙泊酚组在T2、T3时HR、SBP、DBP均较布比卡因组降低更为显著（P＜0.05），提示丙泊酚可有效抑制麻醉的应激反应，而且血液流变学指标波动更加平稳。

综上所述，丙泊酚静脉麻醉对于心血管功能差的患者，麻醉更容易控制，血液流变学更平稳，并发症少，且安全性较好。

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