大剂量氯磷定治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察

陈 朴 浙江省乐清市人民医院ICU科 乐清 325600

有机磷农药中毒是我国最常见的中毒性疾病之一，起病急，进展快，抢救不及时或措施不当，患者可在短期内迅速死亡。2007年2月—2010年4月对我院ICU收治的重度有机磷中毒患者给予大剂量氯磷定治疗，并与常规治疗方案进行对比研究，发现大剂量氯磷定治疗有更好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

64例均符合“有机磷中毒诊断及分级标准”[1]的中重度有机磷中毒，排除心脏骤停、重度肝肾功能障碍、脑功能障碍、重度心肺功能障碍、14岁以下儿童、孕妇等。患者均为口服中毒，中毒后0.5～1.5h就诊，均出现典型的重度有机磷中毒的临床表现和呼吸衰竭，予气管插管机械通气。64例随机分为治疗组32例，男23例，女9例，平均年龄（45.3±10.5）岁；其中甲胺磷9例，氧化乐果3例，马拉硫磷6例，敌敌畏12例，混合中毒2例；入院急诊平均胆碱酯酶活性为（215±44）U/L；对照组32例，男20例，女12例，平均年龄（50.1±8.7）岁；甲胺磷12例，乐果1例，马拉硫磷4例，敌敌畏14例，混合中毒1例，入院平均胆碱酯酶为（207±38）U/L。两组患者年龄、性别、病情均具可比性。

2 治疗方法

患者入院后立即给予反复洗胃，导泻，气管插管，机械通气，对症支持治疗。治疗组给予大剂量氯磷定，首剂1.0g静脉注射，继而给予1g/h持续泵入，共治疗72h，后减为0.5g/h，维持7天；对照组按常规给予首剂氯磷定1.0g肌肉注射，而后每4h肌肉注射1.0g，维持7天。两组均给予阿托品首剂10mg，静脉注射，而后每隔10～15 min重复注射1次，阿托品化后每小时予阿托品1～10mg静脉泵入维持。观察两组治疗前、治疗后1、3、5、7天胆碱酯酶变化情况，达到阿托品化时阿托品用量及总用量、机械通气时间、28天病死率，患者住院费用及药物的不良反应。

统计学方法：应用SPSS11.5统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组胆碱酯酶比较 治疗组胆碱酯酶上升幅度明显高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者胆碱酯酶比较（± s） U/L

表1 两组患者胆碱酯酶比较（± s） U/L

注：与对照组比较，*P＜0.01

组 别 n/例 治疗前 治疗1天 治疗3天 治疗5天 治疗7天治疗组 32 215±44 943±95* 1570±277* 2850±391* 3014±675*对照组 32 207±38 680±69 955±184 1350±239 1504±461

3.2 两组阿托品用量比较 治疗组达到阿托品化时阿托品用量（163±37）mg，对照组（278±55）mg，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阿托品总用量治疗组（825±166）mg，对照组（1 454±429）mg，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；机械通气时间治疗组为（96.5+12.3）h，对照组（189.5+23.7）h，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3.3 预后与费用 治疗组死亡1例，病死率为3.1%，对照组死亡3例，病死率为9.4%；两组死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组住院费用（27 432.38±2 374.52）元，对照组（42 379.60±3 754.32）元，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现阿托品中毒，未发生明显药物不良反应。

4 讨论

有机磷主要通过亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱在体内生理效应部位蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的急性胆碱能危象，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统等症状。临床发病急骤，病情危重，如未得到及时救治，可因呼吸肌麻痹而死亡。

胆碱酯酶复能剂属肟类化合物，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶酯解部位分离，恢复胆碱酯酶的活性[2]，减轻或消除烟碱样作用，缓解呼吸肌麻痹[3]。目前国内外临床常用的重活化剂有解磷定（PAM－I）、氯磷定（PAMCL）、双复磷（DMO4）等。其中氯磷定复能作用强，毒性小，性质稳定，水溶性大，可供静脉或肌肉注射，为目前抢救有机磷中毒的首选药物。但是磷酰化胆碱酯酶存在老化现象，随着时间的推移，其重活化率逐渐减低，从可以重活化状态转变为不能重活化状态，此时再用复能剂亦不能使胆碱酯酶再活化，而且研究发现解磷定血药浓度维持在4mg/L之上才能有效发挥解毒作用[1]。因此在有机磷毒物中毒的急救中，能否在尽早充分洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗等基本治疗的同时，早期、足量、反复地应用胆碱酯酶复能剂，就成为抢救成功、降低死亡率的关键。而且因储存在组织中的有机磷再释放入血，可使复能的胆碱酯酶再次被抑制，使症状反复、病情恶化，故应重复持续用药[4]。

本组患者入院时平均胆碱酯酶活性均低于正常的5%，为重度有机磷中毒。但由于治疗方案的不同，治疗组患者胆碱酯酶恢复的情况明显快于对照组，说明大剂量氯磷定持续泵入有助于胆碱酯酶的重活化。这与段肖亮等[5]报道的情况相符。

本组结果显示，应用大剂量氯磷定早期持续泵入抢救急性重度有机磷中毒，能快速恢复胆碱酯酶的活性，提高抢救成功率，缩短机械通气时间，降低住院费用，而且安全有效。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2005: 800-802.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版. 北京:人民卫生出版社, 2004：928-929.

[3]朱振远.氯解磷定的早期联合用药与量效分析[J].中国急救医学, 2006, 26 (12)：939-940.

[4]张在其,梁仁,黄韬,等. 全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义[J]. 中华急诊医学杂志, 2001 , 10 (4)：232-234.

[5]段肖亮, 谢鹏飞.氯磷定突击疗法治疗急性有机磷农药中毒患者[J]. 中华急诊医学杂志 , 2006, 15（7）：649-650.