椎管内麻醉下剖宫产手术中麻醉相关死亡病例分析

曹蓉，杨丽琼

（成都市妇女儿童中心医院：1.麻醉科；2.保健科，四川 成都 610091）

降低孕产妇死亡率是我国政府和医务工作者不断努力的目标。在孕产妇死亡原因中，麻醉因素在发达国家居第6位［1］，国内报道排在第5位［2］。我们对国内因椎管内麻醉原因致孕产妇死亡病例进行回顾分析，结合成都地区孕产妇死亡病例资料，从中找出可以避免的危害因素，并提出改进措施，以期减少麻醉意外，进一步降低孕产妇死亡率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2002－2011年国内文献公开报道和成都地区孕产妇死亡评审病例中因蛛网膜下腔阻滞或（和）硬膜外腔阻滞麻醉引起剖宫产死亡的病例6例［3－5］，来源地包括黑龙江、河南、安徽、四川，医院级别主要为县级医院或妇幼保健院。

1.2 方法

对孕产妇一般情况和麻醉过程各环节情况进行逐项分析，寻找出共性或规律。项目包括年龄、子宫情况、麻醉方式、麻醉药物种类及用量、危象出现时间及主要临床表现、尸检报告。

2 结果

2例病例缺少年龄报道，其余病例年龄24－35岁；2例为瘢痕子宫；1例蛛网膜下腔阻滞麻醉，4例硬膜外腔阻滞麻醉，1例硬膜外腔与蛛网膜下腔联合阻滞麻醉；蛛网膜下腔阻滞麻醉者中1例使用地卡因，1例使用布比卡因，硬膜外腔阻滞麻醉者使用利多卡因和罗哌卡因；局麻药用量：4例硬膜外腔阻滞麻醉中2例出现于给3～5mL试探剂量后，2例出现于给足量13～15mL后；1例麻醉危象出现时间在给予硬膜外腔阻滞麻醉试探剂量后约3～5min，1例给予地卡因麻醉药后5min，1例硬膜外腔与蛛网膜下腔联合阻滞麻醉出现于推注药后10min左右，1例约20min，2例出现于推药后50～55min；主要临床表现为呼吸抑制，血压、心率下降，随之意识消失，呼吸、心跳停止；2例死亡病例未做尸检，其余4例硬膜外腔阻滞麻醉者均做尸检，其中3例发现硬膜有裂伤，脑脊液外渗；另1例为瘢痕子宫，尸检报告腰段脊髓切面均未见出血，肺泡壁毛细血管有羊水中细胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞，未提及检查穿刺点附近硬膜有无破损。死亡病例基本情况详见表1。

表1 椎管内麻醉下剖宫产术中麻醉相关死亡病例基本情况Tab.1 General informations of 6intraspinal anesthesia－related death cases

3 讨论

剖宫产手术的麻醉在无禁忌的情况下首选椎管内麻醉，从最初的蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉，发展到现在很多医院采用的硬膜外腔与蛛网膜下腔联合阻滞麻醉［6，7］。蛛网膜下腔阻滞麻醉是剖宫产手术较好的麻醉选择，但因为手术后头疼发生率高限制其应用。硬膜外腔与蛛网膜下腔联合阻滞麻醉弥补了这个缺陷，特别是针内针的出现大大减少手术后头疼的发生率［8］。针内针可以直接将腰麻药注入蛛网膜下腔，避免了硬膜外麻醉药误入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉。但无论怎样，椎管内麻醉要求操作者有着娴熟的穿刺技术。本组中1例病例使用地卡因行蛛网膜下腔阻滞麻醉，翻身后麻醉平面异常升高而未能控制，5min后呼吸心跳停止。分析其原因，推测与操作者对蛛网膜下腔阻滞麻醉欠熟练，也可能与麻醉药比重配制不当有关［9］。1例病例行双点穿刺的硬膜外腔与蛛网膜下腔联合阻滞麻醉，先行硬膜外穿刺，给予2%利多卡因5mL，紧接着蛛网膜下腔给予布比卡因12mg，10min后该病例出现呼吸抑制，心率、血压下降，继之意识消失，呼吸、心跳停止，遗憾的是，该病例未进行尸检。我们分析其原因可能为利多卡因误注入硬膜下腔或蛛网膜下腔，麻醉平面因此可能出现异常广泛，产生类似全脊髓麻醉的效果，再加上蛛网膜下腔给予布比卡因12mg对于孕产妇也属用量偏大，如果此时加上仰卧位低血压，很容易循环失代偿而出现意外。

4例硬膜外腔阻滞麻醉中3例尸检报告证实硬膜有损伤，另1例为瘢痕子宫，有过椎管内麻醉史，虽无尸检报告未提及检查穿刺点附近硬膜有无破损，但不排除由于硬膜外腔的粘连或多次穿刺导致硬膜细微损伤，病例因此在给药后近1h才出现异常广泛阻滞［10］。此例病例尸检报告肺泡壁毛细血管有羊水中细胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞。羊水栓塞病例除非大的肺动脉梗塞出现突然的呼吸、心跳停止，典型表现应该是先有肺动脉压升高导致的循环抑制和通气血流比失调引起呼吸急促、低氧血症，继之出现弥漫性血管内凝血等，有一个发展过程。而全脊髓麻醉主要表现为呼吸抑制和血管扩张引起的血压下降，处理不及时就可能发生呼吸、心跳停止。如果此时胎儿尚未娩出，抢救时需注意使子宫左移，并且争取在5min之内取出胎儿［11］。

总结本组病例，我们认为，硬膜外给药可能出现意料之外的硬膜下腔或蛛网膜下腔麻醉，硬膜外麻醉导致的全脊髓麻醉发生有早有晚。在麻醉过程中，除了操作仔细、密切观察外，建议在剖宫产试探量时不超过3mL，在试好麻醉平面后才能分次加入后续药量。由于孕妇代谢高，心肺等脏器负担重，储备降低，且有胎儿在腹中，出现意外后抢救难度大，因此事先要准备好急救药品和物品，争取时间，才能提高抢救成功率。

［1］Hawkins JL，Koonin LM，Palmer SK，et al.Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States，1979－1990［J］.Anesthesiology，1997，86（2）：277－284.

［2］孔繁娟，时沪兴.兴化市1997－2006年孕产妇死亡情况分析［J］.江苏卫生保健，2007，9（3）：19.

［3］夏纯祥，李永宏.硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析［J］.皖南医学院学报，2009，28（1）：68－69.

［4］王爱国，张彧欢.麻醉死亡病例分析［J］.医学研究通讯，2004，33（3）：63.

［5］程玉泉，刘岳文，李凡，等.剖宫产术前硬外麻醉致产妇死亡2例分析［J］.河南科技大学学报（医学版），2003，21（2）：89.

［6］李金彪，朱菊英，袁莺，等.腰－硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（8）：734－735.

［7］张成敏，海东红.0.75%布比卡因腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用［J］.中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（14）：103.

［8］顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰－硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）：209.

［9］张宏英.轻比重布比卡因腰麻下行剖宫手术麻醉体会［J］.医学理论与实践，2007，20（3）：334.

［10］张成敏，高俊奇，李华锋.腰麻、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的麻醉效果比较［J］.河南外科学杂志，2011，17（6）：15－16.

［11］Samclel CH产科麻醉实用指南［M］／／张友忠，荣凤年，主译.施奈德与莱文森产科麻醉学.第4版.济南：山东科学技术出版社，2004：746.