Forrest分级和Rockall评分对消化性溃疡大出血患者预后的判断

张占洁，于红刚，沈磊，于皆平

（武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060）

消化性溃疡出血是消化科最常见急症之一，不仅需要判 断急诊病情，而且还应对其预后进行评估，并根据再出血的危险性和病死率的高低进行分级［1］。出血量在1 000mL以上的大出血病情凶险，再出血率和死亡率均更高，需要引起临床医生的重视［2］。Forrest分级对胃镜下出血的征象划分不同等级，有助于对再发出血的可能性进行判断，从而对内镜下治疗方法的选择和对临床治疗方法疗效作出较为客观的评价［3，4］。而Rockall评分通过年龄、休克指数、伴发病等独立指标对消化性溃疡大出血患者进行综合分析［5］。但目前将两者同时用于评价消化性溃疡大出血预后判断的研究尚不多，我们应用Forrest分级、Rockall评分评价一组消化性溃疡大出血患者再出血发生率及死亡率，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年9月～2009年8月3年间收住我院的消化性溃疡大出血患者共221例，随访时间为6个月。男173例，女48例；年龄16～89岁，平均年龄47.7岁，其中年龄≥65岁者56例。将221例患者分别按Forrest分级［6］和Rockall评分［5］进行分级；按Forrest分级，Ⅰa 33例，Ⅰb 79例，Ⅱa 63例，Ⅱb 37例，Ⅱc 9例；按Rockall评分，0分者6例，1分者7例，2分者11例，3分者27例，4分者21例，5分者45例，6分者40例，7分者34例，8分者17例，＞8者13例，其中，低危组分值0～2分，中危组分值3～4分，高危组分值5分以上，各有24、48、149例。

1.2 诊断标准

所有患者均因呕血或（和）黑便就诊入院，同时伴有头晕、心悸、面色苍白等循环障碍症状，临床判断出血量在1 000mL以上或血容量减少20%以上，血红蛋白低于70g／L需大量补液或输血纠正循环障碍者［7］。所有患者均经胃镜或十二指肠镜确诊为消化性溃疡出血。

1.3 评价方法

再出血评价标准：经初次止血治疗，呕血停止24h后再发呕血，或黑便转为暗红色或鲜红色血便，或大便转黄后再发黑便，或经大量补液及输血治疗血压短时间稳定后再次出现血压下降，或通过内镜或外科手术证实再出血［8］。对不同Forrest分级和Rockall评分患者的再出血病例数及死亡病例数进行统计学分析。

1.4 统计学方法

所有数据采用χ2检验，应用SPSS13.0软件进行统计学分析，相关性采用Spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

221例患者在Forrest分级下再出血率和死亡率结果见表1。不同Forrest分级患者再出血率比较，差异有统计学意义（χ2＝35.34，P＝0.000）；但不同Forrest分级患者死亡率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.84，P＝0.933）。Forrest分级与再出血率相关（r＝－1.000，P＝0.000），与死亡率无相关性（r＝－0.257，P＝0.623）。

表1 221例消化性溃疡大出血患者在Forrest分级下再出血率和死亡率Tab.1 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Forrest classification

221例患者不同Rockall评分下再出血率、死亡率结果见表2。不同Rockall评分患者再出血率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.653，P＝0.722）；但不同 Rockall评分患者死亡率比较，差异有统计学意义（χ2＝8.335，P＝0.015）。Rockall评分与再出血率无相关性（r＝0.564，P＝0.09），与死亡率有相关性（r＝0.888，P＝0.001）。

表2 221例消化性溃疡大出血患者的Rockall评分下再出血率和死亡率Tab.2 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Rockall score

3 讨论

近年来，随着新的抑酸药物和生长抑素类药物的问世和普遍应用，以及内镜下治疗方法的长足发展，消化性溃疡大出血的治愈率不断提高，再出血率和死亡率已逐渐下降［9，10］。但如何对危重患者的再出血及死亡预后早期进行正确判断，并及时给予相应的处理是临床医生最为关心的课题［11］。我们采用Forrest分级和Rockall评分对221例消化性溃疡大出血患者进行回顾性分析，认为这两种评价方法对消化性溃疡大出血患者的再出血和死亡预后判断上各有其优点：Forrest分级Ⅰa级者再出血率为84.85%，Ⅰb级者再出血率为51.90%，Ⅱa级者再出血率为39.68%，Ⅱb级者再出血率为21.62%，Ⅱc级者再出血率为11.11%，显示随着Forrest分级增高，再出血率相应升高，而死亡率无明显变化。Forrest分级对胃镜下出血的征象划分不同等级，有助于对再出血进行判断，从而对内镜下治疗方法的选择和对临床治疗方法疗效作出较为客观的评价［3，4］。对于内镜下所见病灶Forrest分级高度怀疑再出血者，如为ForrestⅠ级和Ⅱa级的患者可在首次内镜检查下即给予相应的止血治疗，如局部喷洒孟氏液、1%肾上腺素液或凝血酶，出血病灶周围注射肾上腺素或巴曲酶注射液，高频电凝，放置止血夹，血管套扎等［12］一种或多种止血治疗综合应用，以降低再出血的发生率。Rockall评分通过年龄、休克指数、伴发病等独立指标对消化性溃疡大出血患者进行综合分析［5］，本组结果表明，Rockall评分低危组和中危组患者无死亡；高危组中，评分5分者无死亡，评分6分者死亡率2.50%，评分7分者死亡率5.89%，评分8分者死亡率23.53%，评分＞8分者死亡率69.23%，随着积分的增高，死亡率相应升高；而各评分分组间再出血率差异不显著。因此，对Rockall评分较高的患者除了预防其再出血外，应高度重视其综合治疗［13，14］，特别对Rockall评分较高而Forrest分级风险较低的患者，更应在积极治疗原发病的同时，加强监护，预防并控制伴发病的恶化，以降低病死率。

综上所述，我们认为Forrest分级对消化性溃疡大出血患者发生再出血的判断敏感性较高［15］，适用于指导临床及胃镜下止血治疗方法的选择。相对而言，Rockall评分对消化性溃疡大出血患者死亡风险的估计更具灵敏性，随着评分的增加，死亡率相应增高，适合于指导老年患者或合并伴发症患者临床治疗方案的制定及预后的判断［16］，特别对于Rockall评分较高而胃镜下出血情况不严重的患者尤其具有指导意义。

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