临床药师参与制订临床路径病种预防用抗菌药物作用探讨

郑高峰，李彩华，刁利华（四川简阳市人民医院药剂科，简阳市 641400）

为进一步贯彻执行国家的卫生政策，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，缩短住院周期，降低医疗费用，我院积极推行卫生部临床路径管理政策。临床路径是针对某一种疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，需要多学科包括临床、护理、药剂、检验等的参与。作为抗菌药物管理协助者和临床药物治疗团队中的重要成员，临床药师在参与临床路径用药制订及对患者用药监护、药物评价、用药指导和教育中发挥着重要的作用。本文结合我院临床药师的具体工作，总结临床药师参与制定外科临床路径病种预防用抗菌药物中发挥的作用和效果，以供大家参考。

1 工作方法

1.1 我院制订临床路径预防用抗菌药物工作流程

见图1。

1.2 临床药师工作内容

1.2.1 在接到临床路径表单后立即查阅相关管理文件和文献资料，提出可靠性和可行性较强的用药方案。

1.2.2 针对围术期预防用抗菌药物相关问题与医师进行面对面沟通，共同确定最终用药方案。

图1 制订临床路径预防用抗菌药物工作流程Fig 1 Formulation workflow of the prophylactic antibiotics use of clinical pathways

2 结果

2.1 8个外科临床路径病种预防用抗菌药物调整前后变化

针对我院第2批执行的临床路径外科8个病种，医疗质量管理部在充分征求意见后，组织临床医师和临床药师对围术期预防用抗菌药物进行面对面沟通。对于不恰当口服用药或出院带药、用药时机不恰当如不在术前0.5～2 h用药或者剖宫产术在钳夹脐带后开始用药、输液量过大如生理盐水250 mL+头孢噻肟2 g、用量偏小如克林霉素0.3 g等问题，临床药师提出修改意见后医师基本上无异议。主要分歧出现在预防用抗菌药物的选择上，具体临床医师意见（原执行方案）与临床药师意见（调整后方案）见表1（注：（1）调整后的用药方案是有用药指征时使用。（2）除了食管癌手术和心脏手术外，必须严格执行围术期预防用抗菌药物规定时间。（3）头孢菌素过敏患者有用药指征时可选择克林霉素、氨曲南、万古霉素等，未列入此表。±表示联合或不联合）

表1 8个外科临床路径病种预防用抗菌药物调整前后变化Tab 1 Changes of prophylactic antibiotics use of clinical pathways in 8 surgeries before and after adjustment

2.2 医师提问和临床药师答疑摘要

围术期预防用药选择是抗菌药物管理中最敏感和核心的问题，也是医院管理者、医师和药师最关心的共同问题，而选择面对面的沟通方式，为大家提供了一个互相探讨和学习的平台。通过交流不难发现，医师缺乏常用抗菌药物的抗菌谱、用法用量、不良反应、配伍禁忌、耐药情况及管理要求等知识，而药师缺乏的是病种诊断、治疗和外科手术环节处理等知识，只有面对面的交流，充分释疑，才能正确执行。临床药师在沟通之前必须要有充分的准备，才能在相互交流中不处于劣势，提出的建议才可能被临床医师采纳和接受。在此列举2个具有代表性的科室医师提问和临床药师解答摘要，见表2。

3 讨论

3.1 外科手术围术期不合理使用抗菌药物现象仍然严重，需要临床药师进一步的发挥作用

从表1可以看出，这8种常见的手术围术期不合理使用抗菌药物现象十分严重，基本上都使用广谱青霉素阿洛西林、美洛西林或者第3代头孢如头孢噻肟、头孢他啶等预防感染，甚至使用特殊使用类第4代头孢菌素头孢吡肟、严格管理的氟喹诺酮类药加替沙星和仅对G－菌有作用的窄谱抗菌药物氨曲南，作为预防性选择用抗菌药物无疑是不合理的。

这8种手术围术期预防性药物的选择在卫生部38号文件中已明确，但需要临床药师结合相关的文献和临床具体情况去做解读，而不是去照搬规定，这样才会更有利于双方学习探讨，更有利于医师接受执行相关规定。比如股骨颈骨折行全髋髋关节置换术，卫生部的规定是用第1、2代头孢菌素和头孢曲松，那医师就会认为“头孢曲松是第3代头孢菌素，那我选择头孢他啶和阿洛西林也是没有错的”。目前国内关于髋关节置换术预防性使用抗菌药物的研究资料很少，亦没有相关的治疗指南，但在查阅资料过程中发现，美国矫形外科医师学会（AAOS）关于髋关节围手术期预防性使用抗菌药物推荐的品种为头孢唑林和头孢呋辛，过敏患者则使用克林霉素，若已知有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植或周围环境中有MRSA爆发的情况则使用万古霉素，术后使用的时间仍然推荐的是24 h内停药[1]。临床药师在与医师进行沟通后，医师对用药方案表示接受。

表2 典型医师提问和临床药师解答摘要Tab 2 Typical questions of clinicians and abstracts of clinical pharmacist’s answers

3.2 临床医师在执行相关管理办法时，顾虑较多，临床药师应站在临床的角度去思考和解决问题

从表2医师的提问可以看出，医师对于常见手术可能的主要致病菌、抗菌药物的抗菌谱、耐药菌的感染及细菌耐药情况等非常不熟，分不清“预防”还是“治疗”，有些观点甚至是错误的，如第1代头孢菌素只对G+菌有作用，属于窄谱抗生素等。另一方面，医师始终是站在患者的角度、药物疗效和安全的角度去考虑用药问题，如目前医院感染致病菌以G－菌为主、耐药程度高、部分手术感染后有可能出现致命的危险等。因此，临床药师需要对药物非常熟悉，对微生物及临床诊疗有深入的了解，站在临床的角度去思考和解决问题，才会对临床真正有所帮助。

3.3 实施临床路径管理本身是一个探索的过程，没有绝对的标准，临床药师需要准确把握“临床情况”，必要时及时调整用药方向

围术期抗菌药物的合理选择，需要结合本院和患者的具体情况确定，要充分考虑临床治疗的困难性和复杂性。部分重要手术如髋关节置换术和心脏外科手术，医师提出手术一旦感染可导致患者灾难性的后果，希望延长预防用抗菌药物的时间，医疗质控部和临床药师均表示理解，使用推荐围术期抗菌药物术后仍暂时允许使用3～5 d，建议在启用新的手术室后进行探索，逐步缩短术后用药时间。

剖宫产术在卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中推荐使用第1代头孢菌素，但临床药师在综合相关资料后，按照相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的原则，推荐使用头孢唑林/头孢呋辛±替硝唑[2]。一般情况下在钳夹脐带后首选头孢唑林，但临床产妇在可能伴有胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症、术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术、产后出血等感染高危因素时，就需要覆盖可能出现的深部G－菌和厌氧菌感染，此时使用头孢呋辛±替硝唑是较理想的用药方案。

为进一步解除医师的担忧和保障患者得到及时正确的治疗，在解答医师提问时，临床药师建议建立正常的临床路径退出机制。在实施临床路径的过程中，患者可能出现严重的并发症需要转入其他科室实施治疗，或者患者要求出院或转院或改变治疗方式，或者诊断有误或第二诊断影响第一诊断，或者出现严重的医疗相关感染等情况[3，4]，需要及时退出临床路径，用药肯定也应该及时进行调整。

4 结语

贯彻落实临床路径管理政策是公立医院改革的重要内容之一，但探索制订部分病种具体用药要求，需要结合相关疾病治疗规范、用药指南和本院的实际情况进行综合考虑。临床药师既是医疗机构加强抗菌药物管理工作的重要力量，又是临床治疗团队中的重要成员，不仅需要熟悉药学管理知识和药物知识，而且需要加强学习临床知识，站在临床的角度去思考和解决问题，并与临床医师进行面对面有效沟通，在抗菌药物管理和临床路径管理工作中发挥更加重要的作用。

[1] The American Academy of Orthopaedic Surgeons（AAOS）.Recommen-dations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty[EB/OL].http：//www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp.2009-01-19.

[2] 中华人民共和国卫生部.剖宫产围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/public-files/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s7656/200911/44702.htm.2009-11-25.

[3] 中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/Mohylfwjgs/s3581/200910/43181.htm.2009-10-16.

[4] 霍添琪，韩 杰，靳 峰，等.临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析[J].中国医院，2011，15（2）：8.