踝关节骨折临床路径中抗菌药物应用的优化

黄翠丽，王子莹，朱 曼（解放军总医院药品保障中心，北京市 100853）

踝关节骨折是骨科常见的损伤，约占全身骨折总数的3.92%，其发病率占各个关节内骨折的首位[1]。目前卫生部制订了踝关节骨折病种的临床路径，但在预防用抗菌药物应用方面仅是参照指导原则，未给出规范化的药物治疗方案。本文通过回顾性分析符合临床路径的踝关节骨折病例中预防性应用抗菌药物的应用情况，旨在为制订规范化的临床路径提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查方法，自军卫1号医院局域网选取2008－2010年204例行踝关节切开复位内固定术患者，均严格符合踝关节骨折临床路径入选标准。

1.2 疗效判断标准

根据患者的体温、血象、伤口愈合情况等将疗效分为有效（术后无感染）和无效（术后感染）。凡术后3 d内出现发热（体温＞38℃）、切口感染及白细胞（WBC）升高（WBC＞10.0×109·L－1），即作为判断发生术后感染的标准[2]。

1.3 给药方案

根据卫生部38号文件，对204份病例中筛选出常用的4种抗菌药物进行成本-效果分析。给药方案:4种药物均静脉滴注，2次/d，剂量分别为头孢美唑钠2 g、磺苄西林钠4 g、头孢呋辛钠1.5 g、头孢孟多酯钠3 g。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

调查的204例手术患者中，男性92例，女性112例；年龄16～81岁，平均（41.45±15.64）岁；住院时间2～20 d，平均（10±4.01）d；抗菌药物平均用药时间（6.03±2.51）d。

2.2 抗菌药物使用率及使用方式

204例患者围手术期全部预防性应用抗菌药物，其中用单种抗菌药物38例（18.63%），二联用药166例（81.37%）。

2.3 抗菌药物使用的种类及应用频次

围手术期抗菌药物的使用涉及6大类15个品种，应用频次共402例/次，主要为头孢菌素类138例/次（34.33%）、氨基糖苷类176例/次（43.78%）、青霉素类42例/次（10.45%）和β-内酰胺酶抑制剂复方制剂24例/次（5.97%）。

2.4 抗菌药物使用时间分布

踝关节围手术期抗菌药物首次应用时机及疗程情况见表1。

表1 抗菌药物首次应用时间及疗程Tab 1 Initial application occasion and medication duration of antibiotics

2.5 成本的确定

药物经济学的成本费用包括直接成本、间接成本、隐性成本。直接成本是用于预防、诊断和治疗疾病发生的一切费用。此次因调查的对象为预防用药，只计算预防感染所用抗菌药物的费用，其他费用因影响因素较多、可比性差而未计入。药品成本按2010年我院的零售价计算。

2.6 疗效的确定

因是预防用药，疗效以术后是否有感染为依据。将术后无感染计为有效，计算有效率。

2.7 成本-效果及敏感度分析

成本-效果分析目的在于寻找达到某一治疗效果时成本较低的治疗方案[3]，成本-效果比（C/E）将二者有机地结合起来，增量成本-效果分析（ΔC/ΔE）代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果。以成本最低的头孢呋辛钠为参照，其他方案与之对比得ΔC/ΔE。假设4种药物的费用均下降10%，然后进行敏感度分析，结果同样表明，头孢呋辛钠方案成本明显低于其他药物，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。成本高、效果差的不需要进行增量成本-效果分析。

表2 4种抗菌药物的成本-效果及敏感度分析Tab 2 Analysis of cost-effectiveness and sensitivity of 4 kinds of antibiotics

3 讨论

临床路径是某些常见病建立规范化临床医疗的一种管理模式，既能合理配置医疗资源，又能降低医疗费用[4]。结合我院抗菌药物预防应用的实际情况，在实施踝关节骨折临床路径方面还需要完善以下3方面的问题。

3.1 抗菌药物的选择

我院选择头孢菌素类和青霉素类预防感染占44.78%，基本符合以1、2代头孢菌素、青霉素类药物为主预防手术感染的要求[5]。但也有选药档次过高现象如24例使用了β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，可能会诱导细菌耐药株的产生或发生二重感染。通过成本-效果分析及敏感度分析比较4种抗菌药物在踝关节骨折手术中的预防应用，结果显示头孢美唑钠、头孢孟多酯钠、头孢呋辛钠均有较好的预防疗效，其中头孢呋辛钠的成本-效果比最低。增量成本-效果分析表明，在头孢呋辛钠的基础上要多获得1个效果单位，头孢美唑钠、头孢孟多酯钠需分别花费3487.20、286637.50元，敏感度分析也得出了类似结果。因此，从药物经济学的角度分析，头孢呋辛钠方案较佳。

3.2 给药时间

我院调查结果显示，术前0.5～2 h给药者仅44例/次（21.57%），存在术前过早给药（68.63%）、术后给药（9.80%）的现象，造成过早给药使术中体内药物浓度不足而感染，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防的效果的危险。另外，用药时间过长，术后2 d内停药者只有4.90%，35.29%的患者预防用药＞7 d，既增加患者负担，又可能增加细菌耐药[6]。

3.3 联合用药

清洁手术不主张联合用药。在调查的204例患者中有166例（81.37%）患者联用了2种抗菌药物，说明我院存在严重的联合用药现象。其中主要是氨基糖苷类与其他抗菌药的联用，占联合用药的97.70%。氨基糖苷类在骨科主要用于软组织、骨和关节等部位需氧革兰阴性杆菌所致感染及败血症，而手术感染一般为革兰阳性菌感染，以其预防感染是不合理的。

综上所述，我院踝关节骨折临床路径的实施中抗菌药物的应用还需进一步优化，较佳方案是:术前0.5～2 h内给予头孢呋辛钠1.5 g，总的预防用药时间不超过48 h。临床路径是一种跨学科的、综合的整体医疗工作模式，药学人员还需与医师、护士一起运用药物经济学方法，分析所有的成本包括住院费、检查费及治疗费等，以制订更合理规范的临床路径。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999:743.

[2]张玉娥，梁锦仪.骨科围手术期抗菌药物预防感染的药物经济学分析[J].中国执业药师，2009，6（10）:33.

[3]桂得权，朱文涛，张 娜，等.药物经济学研究中成本-效果分析法应用现状及存在问题[J].中国药房，2009，20（11）:805.

[4]De Bleser L，Depreitere R，De Waele K，et al.Defining pathways[J].J Nurs Manag，2006，14（7）:553.

[5]马建丽，周 亮，王明媚，等.骨科清洁手术围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（11）:1615.

[6]孙 艳，谢牧牧.我院《抗菌药物临床规范使用实施细则》试行前后普外科应用抗菌药物的调查分析[J].中国药物应用与监测，2009，6（4）:221.