规范性处方点评对我院门/急诊处方质量改进的作用

钱 进，李志勇（南昌大学第四附属医院药剂科，南昌市 330003）

2010年3月，卫生部颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）[1]。该《规范》是根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》以及《处方管理办法》[2]等有关法律、法规而制定的，目的是为了规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。自《规范》下发以来，为提高我院门/急诊处方质量，我院积极响应、认真贯彻落实，同时相关人员根据我院实际情况，制定了适合我院的《医院处方点评管理规范（试行）实施细则》，开展了规范性的处方点评工作，使我院门/急诊处方质量明显改善，合理用药水平有所提高。现将规范性处方点评对我院门/急诊处方质量改进的作用简要报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院干预前（2010年4－6月）和干预后（2010年7－9月）门诊处方各1 800张，分成干预前、干预后共2组。其中每月抽取的600张门/急诊处方，采取分层等比例抽样的方法进行抽取[3]，不包括麻醉、精神药品处方。

1.2 点评方法与数据处理

以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《规范》以及我院合理用药规章制度为指导，通过填写《规范》制定的处方评价表，对处方进行质量审核，并对规范性实施处方点评前、后我院门/急诊处方质量进行比较分析。

2 结果

2.1 干预前、后处方基本指标比较情况

干预前、后处方基本指标比较见表1。

表1 干预前、后处方基本指标比较Tab 1 Comparison of basic index before and after intervention

由表1可知，干预前、后2组在处方的抗菌药物使用率、注射剂使用率等方面有显著性差异（P＜0.05）。我院的合理处方率、基本药物使用率较干预前有所提高，而平均每张处方药品数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、平均每张处方金额较干预前有所下降。这主要得益于我院在规范处方点评的同时，采取了相应的行政干预措施，提高了全院临床医师合理用药意识和水平，减少了一些较为明显、易改正的不合理情况的发生。

2.2 干预前、后不合理用药处方类型及比例情况

干预前、后不合理用药处方类型及比例统计见表2。

表2 干预前、后不合理用药处方类型及比例统计Tab 2 Types and proportion of irrational drug use prescriptions before and after intervention

由表2可知，干预前导致不合理用药处方的原因主要表现为无特殊情况门/急诊处方超常用量，未按规定开具抗菌药物，用法、用量不适宜。而干预后导致不合理用药处方的原因与干预前大致相同。说明我院在实行规范化处方点评后门/急诊不合理处方数有明显的下降，但仍然存在。

2.3 不合理用药实例分析

2.3.1 无特殊情况门/急诊处方超常用量：某男性患者，42岁，诊断为风湿性心脏病，给予华法林钠片2.5 mg×60片，2盒，用法：2.5 mg，每日1次。该处方开具的药物总量已远超过门诊7日用量且处方上未注明理由，同时服用华法林的患者必须定期检测国际标准化比值（INR），故不宜开具超常用量的处方。此类问题多为医师给熟人或我院退休职工开具处方时发生。

2.3.2 用法、用量不适宜：某男性患者，52岁，诊断为高血压，给予硝苯地平控释片30 mg，每日2次。因硝苯地平控释片能在24 h内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物呈零级速率释放。故按其半衰期（t1/2）规定，每日1次，每次30～60 mg即可。此类问题多为医师给患者多开药而不超量时发生。也有医师反映此用法对部分高血压患者的血压控制有效，但目前药品说明书或权威性指南及文件等未支持此用法，故我院仍暂定其为不合理用药。

2.3.3 未按规定开具抗菌药物：某男性患者，32岁，诊断为皮肤感染，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，用法：0.6 g，每日1次。皮肤感染治疗原则[4]中提示，轻症感染患者可针对常见病原菌进行经验治疗，一般局部或口服给药，严重感染患者可静脉给药，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。同时，按照文件[5]要求，氟喹诺酮类药物的经验性治疗仅可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。故开具盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液作经验性治疗是不合理的。此类问题较常见，主要是由于部分门诊医师认为开具青霉素、头孢菌素类抗菌药物必须先做“皮试”，操作烦琐，故而选择不需“皮试”且效果比较好的喹诺酮类药物。

2.3.4 无适应证用药：某女性患者，45岁，诊断为高血压、高血脂，给予辛伐他汀胶囊 250 mg×20粒，500 mg，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg×7片，5 mg，每日1次；复方甘草片，复方制剂×100片，3片，每日3次。在本次用药中，复方甘草片的适应证与患者临床诊断完全不符，故本患者开具复方甘草片属无适应证用药。此类问题较常见，主要是由于医师给长期在我院就诊的老患者“搭便车”开药所致。

3 讨论

由表1可知，干预后处方基本指标总体较干预前有改善趋势。而对此发挥重要作用的是我院实施的行政干预，本次调查表明，我院行政干预效果明显，处方总体质量有所提高。行政干预措施包括：（1）医院成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。同时，建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供技术支持。（2）结合我院实际情况制定实施细则、合理性评价标准。（3）以《药讯》的形式通过局域网将相关规定发布给全院各临床科室。举办全院《规范》应用系列讲座，开展处方质量及合理用药等培训与教育。（4）建立医师联系单，用药咨询窗口的药师对出现的不合理处方及时与处方医师进行沟通交流，提高其处方的合理性。（5）每月在院《质控通报》或《药讯》上公布处方点评结果，通报不合理处方。点评结果通报至相关临床科室及责任医师，并责成临床科室落实质量改进，提高合理用药水平，保证患者用药安全。我院每年将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系，并按医院规定进行惩处。

通过以上各种措施，我院抗菌药物使用率、注射剂使用率、平均每张处方金额均有所降低，基本药物使用率有所上升，更加有效地提高了医院合理用药水平，这对降低患者医疗费用、节约卫生资源具有深远的社会意义。但是我们从现存处方问题中，也清楚地认识到，如何杜绝“搭便车”开药、熟人点名开药、超常用量开药；如何认定医师经验性不合理用药；如何解决说明书与循征医学之间的矛盾，均为我们迫切需要解决的问题。在加大对临床医师《规范》的宣讲教育学习外，药师要加强自身业务学习，严格按规定加强处方的审核，对不合理用药进行有效干预，定期总结分析临床用药中存在的问题并报告。医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会应当根据处方点评结果，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施。这样才能将处方点评的意义落在实处。

处方点评是一种回顾性的分析方法，虽然对临床不合理用药的情况只能起到事后干预的效果，但通过对不合理情况的有效干预和点评结果的及时公布，能行之有效地提高合理用药的水平。

[1] 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫办医管发[2010]28号，2010.

[2] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部第53号部长令，2007.

[3] 房德敏，高 颖，戴 滨.不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用[J].中国药房，2011，22（13）：1 240.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发第285号，2004.

[5] 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号，2009.