我院门诊处方点评工作中发现的问题与建议

刘日升，张 雯（海南医学院附属医院，海口市 570102）

为规范医院处方点评工作，2010年2月10日卫生部出台了《医院处方点评管理规范（试行）》（以下称《规范》）。该规范要求，医院应每月抽取处方，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，以促进临床药物合理应用[1]。因此，我院自2010年1月以后的处方开始按照《规范》的要求进行评价，现将我院2010年1－12月的处方评价结果进行汇总，分析其存在的问题，并提出解决对策，以提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2010年1－12月门诊处方中每月随机抽取1周的处方进行点评，处方基本涉及到门诊的所有科室及医师，具有代表性。

1.2 点评依据与方法

参考《处方管理办法》、药品说明书、《中国药典·临床用药须知》、《中国国家处方集》等相关法规，按照《规范》的点评标准，将处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1]。所抽取处方先由处方点评工作小组成员进行点评，评选出不合理的处方并进行登记，再将结果上报处方点评专家组进行审核，最后确定不合理的处方。

2 结果

2.1 不合理处方分类

本次调查共抽取处方36 793张，确定的不合理处方为3 371张，占总处方数的9.16%，不合理处方分类统计结果见表1。

表1 不合理处方分类统计结果Tab 1 Statistics of irrational prescription classification

2.2 不合理处方类型及发生频次

调查发现，每张不合理处方可同时存在多项的不合理情况，将3 371张不合理处方按发生的不合理项目频次进行统计，共4 835次，不合理处方类型及发生频次统计结果见表2。

2.3 开具不合理处方的科室情况

开具不合理处方共涉及到43个科室，其中开具不合理处方科室前10位排序见表3。

3 分析与讨论

3.1 处方点评中存在的问题

《规范》中不合理处方评价标准不具体，即会出现同一张处方有不同的点评结果，如：无适应证用药和适应证不适宜、遴选的药品不适宜有交叉的情况，会给点评人员造成判断上的混淆，也会因个人的理解不同而形成误差[2]。

由表1可知，不合理处方中不规范处方有3 072张（91.13%）。由表2可知，导致不规范处方的原因主要表现为：（1）处方内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认，如：科别不填写、临床诊断书写潦草、漏写药物剂型。（2）医师签名不规范或者与留样不一致，主要是实习（进修）医师或护士代签名，这种处方不具合法性，易造成医疗纠纷。（3）剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，尤其是医师开具非本专业的药品时这种情况出现得较多。（4）用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句，如：医师自认为外用药、滴眼剂等剂型药品的用法简单，仅在医嘱上写“外用”或“滴眼”，未注明每次用量及每日使用频次，不便于药师进行用药交待。（5）处方修改未签名并注明修改日期，大部分医师是在错误的地方直接涂改，可导致修改后字迹难以辨认。（6）临床诊断未写或不全，如：在实际操作中使用不规范的简写或英文缩写，如：化扁（化脓性扁桃体炎）、支炎（支气管炎）、UU（解脲支原体）等。（7）门诊处方超过7日量且未注明理由，如：维生素C片每瓶0.1 g×100片，按常用量每日3片，至少需服33日。（8）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，如：主治医师开具注射用头孢匹罗，而该药属“特殊使用”级的药品，仅主任或副主任医师才能开具。

表2 不合理处方类型及发生频次统计结果Tab 2 Types and frequency of irrational prescription

表3 开具不合理处方科室前10位排序Tab 3 Top 10 departments prescribing irrational prescriptions

由表1可知，不合理处方中用药不适宜处方有267张（7.92%）。由表2可知，导致不适宜处方的原因主要表现为：（1）适应证不适宜，如：克洛己新片用于预防小腿伤口感染，因克洛己新片含有头孢克洛和溴己新，前者为第2代头孢菌素类抗菌药物，后者为祛痰药，所以该药仅用于呼吸道感染。（2）遴选的药品不适宜，如：阿呋唑嗪片用于治疗高血压，阿呋唑嗪为高选择性的α1-肾上腺素受体拮抗药，对前列腺、膀胱三角区和尿道部位的α1受体有选择性作用，而对周围血管的α1受体作用弱，仅用于改善良性前列腺增生患者排尿困难的相关症状，而不用于治疗高血压。（3）药品剂型或给药途径不适宜，如：将氯化钾注射液进行口服，而不使用氯化钾口服液。（4）用法、用量不适宜，如：维生素B6片用法为“每日3次，每次20 mg”，而根据药品说明书应是每日服用10～20 mg，该药长期、过量应用可致严重的周围神经炎。（5）联合用药不适宜，如：奥美拉唑片和雷尼替丁胶囊（抗酸药）用于治疗急性胃炎，因奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强而持久，不宜再服用其他抗酸药或抑酸药[3]。（6）重复给药，如：氨酚黄敏口服液和马来酸氯苯那敏片联用，二者都含有氯苯那敏。

由表1可知，不合理处方中存在有违反诊疗常规的超常处方32张（0.95%）。由表2可知，导致超常处方的原因主要表现为：（1）无适应证用药，如：手指损伤用血栓通注射液，咽炎用维D钙咀嚼片，多为个别医师漏写第二诊断所致。（2）无正当理由开具高价药，如：成人患者不用头孢丙烯片而是用头孢丙烯干混悬剂。（3）无正当理由同时开具2种以上药理作用相同的药物，如：前列腺肥大用多沙唑嗪胶囊和阿呋唑嗪片。

由表3可知，不合理处方几乎涉及到全院各个科室，其中便民门诊开具的不合理处方最多，主要是因为便民门诊是为方便患者自行购药而开设的，医师仅凭患者口述就开具处方，容易造成药品名称不规范，规格、数量书写不规范等错误。妇产科、儿科等科室因就医患者多，易造成书写潦草、缺项、修改不签名等不合理处方。

3.2 建议

发挥医院药事管理委员会的职能，组建处方点评工作小组和处方点评专家组，前者由高职称药学人员组成，主要负责处方的抽查和点评，后者由医院各科室专家组成，主要负责点评疑难处方，并且统一进行培训，以确保点评结果的准确性。

根据医院实际情况，制定相应的规章制度和工作程序，尤其是明确对开具不合理处方医师的处罚措施，我院相继制定了《合理用药规范》、《处方书写规范》、《处方点评制度》、《缺陷管理制度》。

加强合理用药知识的培训，并且定期汇总处方点评中出现的不合理情况，逐一详细分析其不合理原因，对医务人员进行宣传和培训，解决医师开具处方时的疑问或困惑，避免再犯相同错误。

制定医院处方集。许多用药不适宜处方都是医师对药品说明书的一知半解而造成的，因此，应编写将药品的主要成分、适应证、相互作用、禁忌证、不良反应、注意事项等内容收入其中的本院处方集，使医师人手一册，方便查询，且做到及时更新。

制定相应措施，提高医师处方书写效率。如：制定本院《常用临床诊断英文缩写查询表》，医师书写临床诊断时可使用查询表中的英文缩写，但禁止使用查询表之外的英文缩写；制定《超说明书使用药品审批表》，医师在超说明书使用药品时，可先填写该表，经相关部门审批同意后进行备案，那么在进行处方时可不用注明原因，但应向患者说明，并经患者知情同意。

加快医院电子处方的建设。使用电子处方可以规范处方书写[4]，尤其是杜绝医师的书写潦草，有条件的医院可以接入处方审核软件系统，利用计算机的智能审查，可以减少许多不合理处方。

4 结论

处方点评是促进合理用药的一项重要工作，只有在医院领导、医务科、药剂科和各临床科室的共同努力下，通过制定并严格执行相应的管理制度及工作程序，才能将该项工作顺利开展起来，最终达到规范处方书写，杜绝不合理用药，保障患者用药安全、有效、经济的目的。

[1] 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫办医管发[2010]28号，2010.

[2]彭晓燕，张信平，潘洁，等.《医院处方点评管理规范（试行）》的特点及执行中存在难点的思考[J].实用药物与临床，2010，13（6）：471.

[3]《中国国家处方集》编委会编.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[S].第1版.北京：人民军医出版社，2010：150.

[4] 许惠溢.电子处方的可行性初探[J].中国药房，2007，18（19）：1 454.