围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标筛选方法的探讨Δ

邓明影，史天陆，姜玲，#，孙言才，杜德才，吴颖其，陈立勋，魏伟（.安徽医科大学临床药理研究所/抗炎免疫药理学省部共建教育部重点实验室，合肥市 3003；.安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥市3000）

目前，随着抗菌药物品种的增多和细菌耐药问题的日益突出，抗菌药物应用现状十分严峻，其不合理应用愈来愈受到社会的关注[1～3]，其中围手术期预防用抗菌药物的不合理情况最为严峻[4]。为规范抗菌药物的使用，国内大多医疗机构均对围手术期抗菌药物的临床应用进行了调查、评价或干预，但多数只进行单纯性调查或回顾性分析，药物利用评价也多以国内外有关指南、指导原则和规定或各省市依据相关指导原则等制定的实施细则进行粗放的分析评价，缺乏统一的合理性评价标准[5～7]。因此，在实践中建立一套科学、合理、系统的围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标体系势在必行。本文以建立围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标为目标，探索合理的指标筛选方法和研究思路。

1 资料与方法

以万方数据库、中国医院知识仓库（CHKD）期刊全文数据库、世界医学文献数据库（Pubmed）和Highwire数据库等为检索工具，分别以抗菌药物合理性评价，Antibiotics、Antimicrobial agents、DUE（Drug Use Evaluation）、MUE（Medication Use Evaluation）、Evaluation及德尔菲法（Delphi Method）等为检索词，以1994－2010年为检索年限进行检索，获取围手术期预防用抗菌药物利用评价及德尔菲法等方面文献资料，并参考《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部抗菌药物监测中心编制的手术用药合理性评价意见表、《澳大利亚抗生素治疗指南》、《桑福德抗微生物治疗指南》等资料初步拟定评价指标。成立研究协调小组，组织本学科及相关学科专家组成专家小组，讨论确定本课题的具体研究方法、思路，以及研究的科学性和实践意义。

2 结果

2.1 研究方法的确定

通过专家小组讨论确定采用德尔菲法作为本课题评价体系的指标筛选方法。德尔菲法，又名专家意见法，是一种向专家进行函询的咨询法，其由组织者就拟定的问题设计咨询表，通过函件分别向选定的专家组成员进行多轮征询咨询。专家组成员通过组织者的反馈材料匿名地发表并交流意见，专家意见经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。

2.2 研究步骤的设计

研究目标是能以数量有限的指标快速测算临床应用抗菌药物是否安全、经济、有效，能综合分析抗菌药物应用存在的问题及导致病原菌耐药水平升高的相关因素，优化抗菌药物的应用，以期提高抗菌药物合理应用水平。

2.2.1 成立协调小组。协调小组主要有12人组成，其中高级职称4名，中级职称5名，硕士研究生3名。协调小组的主要任务是拟定研究主题、确定专家咨询组成员、通过文献调研编制专家咨询表、发放回收专家咨询表、依据每一轮回收的专家咨询表对专家评价的结果及提出的意见进行汇总并进行统计分析处理等工作。

2.2.2 建立专家库。由于德尔菲法的实施特点，是否选择有代表性的专家是德尔菲法的关键所在，直接影响着最终的结果。根据研究要求，本研究拟从全国范围邀请30名左右包括临床医学、药理学、临床药学、药物警戒、卫生管理、循证医学、流行病学、卫生统计学等领域从事相关工作10年以上，具有高级专业技术职称的，熟悉围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标，实践经验丰富的专家、学者作为本次研究的咨询专家库成员。

2.2.3 设计专家咨询表。咨询表是德尔菲法的工具，其是组织者与专家之间交流信息的媒介与桥梁。表中应对本研究的目的、任务、详细的背景资料和德尔菲法的一般原理进行解释说明，并强调专家的回答在评估中的作用。首轮咨询表包括前言、正文、附件等项目，其中正文包括研究背景、咨询内容、专家信息等，第2轮及以后的咨询表包括前言、前一轮情况汇报、咨询正文等项目。

2.2.4 开展专家咨询。用专家咨询问卷进行第1轮咨询，问卷采用E-mail的方式进行发送和回收。专家在咨询过程中对初拟的指标进行系统的评价和筛选，根据专家的知识范围及理解提出增加、删除或修改的意见。本研究拟采用Likert 5分量表，在每轮的咨询中请专家对各项指标作出选择并确定资料收集的时间标准。每轮咨询结束后根据分级量化值[8]和1～5评分计算熟悉程度（Ca）、判断依据（Cs）和评价等级，其中熟悉程度、判断依据以专家自我评估为主。具体的判断依据、熟悉程度、评价等级量化表见表1。

表1 判断依据、熟悉程度、评价等级量化表Tab 1 Metric scoring table of judgment criteria，familiarity and evaluation ranks of experts

第1轮咨询表回收后对咨询结果进行汇总、分析、总结、制成第2轮咨询问卷，连同第1轮分析结果和专家提出的意见匿名反馈给各位专家，让专家比较自己与他人不同意见，对指标重新进行评价和筛选。第2轮咨询结果统计分析后制定下一轮咨询表，一般来说收集意见和反馈要经过3或4轮，直到每个专家不再改变自己的意见为止。如通过统计分析，专家意见已经高度一致、协调性好，就不需进行下一轮函询，可将最后一次咨询结果作为最终的评价指标。评价指标建立后，由于各指标对评价体系的贡献程度不同，因此要对各个指标进行加权，可以再进行1轮专家咨询，要求专家确定各指标权重。

2.3 评价指标的初步拟定

通过查阅相关文献、汇总国内外专家现有研究成果及相关法规和标准在科学性（指标建立在充分论证和调研的基础上）、合理性（指标能够真实地反映评价事物）和实用性（指标内容简单明了、容易搜集、易于理解）的原则基础上，得到评价围手术期预防用抗菌药物合理性评价体系的初拟指标，详见表2。

表2 围手术期预防用抗菌药物合理性评价的初拟指标Tab 2 Initial indicators of evaluation indicator system for rationality of prophylactic application of antibiotics during perioperative period

2.4 统计指标的计算

2.4.1 咨询专家的基本情况。采用Microsoft Excel计算每轮参加咨询专家的人数、平均年龄、平均工作年数、职称等及所占百分比。

2.4.2 专家积极系数。专家积极系数是指专家对本项研究关心合作的程度，用专家咨询表的回收率表示。专家积极系数越高，说明专家对本项研究关心合作的程度越高，本项研究结果的可信度越高。专家积极系数＝回收咨询表的份数/发放咨询表的份数×100%。

2.4.3 专家权威程度。专家权威程度（Cr）对评价的可靠性有很大的影响，Cr一般由2个因素决定，一是专家作出判断的依据Ca，另一个是专家对问题的熟悉程度Cs，Cr越大表明专家权威程度越高。计算公式为：Cr＝（Ca+Cs）/2。

2.4.4 专家意见集中程度。专家意见集中程度采用等级和（Sj）及算术均数（Mj）进行评价，算术均数的分值越大，则提示该指标在评价指标体系的地位越重要，专家的意见越集中。在咨询中参加评价的每一位专家都对所有评价对象给出评分，就每一位专家而言，都可以根据他所给的评分对全部对象进行排序给出评价等级（名次），评分最高的对象其等级为1，评分次高的对象其等级为2，其余类推，将这些等级数求和，即得该对象评价等级和。对象j的评价等级和可由下式求得：

式中，Sj为j指标的评价等级和；Rij为专家i给对象j的评价在全部评价对象的评分中的等级；mj为给对象j作出评价的专家总数。专家Sj越小的对象其相对重要性越大（越优）。

2.4.5 专家意见协调程度。专家意见协调程度可以用来判断专家对指标是否存在较大分歧。专家对第i个指标评价的协调程度可采用变异系数CV进行检验，变异系数越小专家的协调程度就越高。一般认为变异系数大于或等于0.25则专家对指标的分歧较大[9]。

专家意见协调程度可用下式计算：

式中，CVj为j指标评价的变异系数，σj为j指标的标准差，Mj为j指标的算术平均值。在研究中，要了解全部专家对所有指标的意见协调程度就要计算协调系数（ω），其值介于0～1之间，越接近1表明专家对指标的认同程度越高，指标的协调程度越好，结果越可靠。协调系数可用下式计算：

式中，n为指标数，m为专家总数，dj为j指标等级和与全部指标等级和的算术平均值之差，Ti为修正系数。协调系数显著性检验：从χ2值表中查出χ2值，当χ2R＞χ2时P＜0.05，可以认为协调系数经检验后有显著性差异，说明专家评估或预测协调性好，结果可取；反之结果不可取。

2.4.6 权重的计算。根据专家对各级指标的赋分，用百分权重法计算各指标权重，最后经归一化处理，获得最终权重。一级各指标权重总和等于1，二级各指标权重之和等于上级指标权重，以此类推。

3 讨论

围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标的筛选是否科学、合理、实用，不仅直接影响后期评价体系建立的科学性，而且还可能影响医疗机构抗菌药物的综合评价工作，因此在筛选评价指标时选取一种科学的方法十分关键，所以需要广泛吸取相关领域专家的意见。德尔菲法不仅可用于预测领域而且可广泛用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定[10]。德尔菲法大量地应用，在一定程度上表明对各种评价指标的筛选有明显的优势和价值，其作用得到了各个领域研究者的普遍认同。德尔菲法在解决带有感情色彩、复杂、有争论的问题时具有独特的优点：（1）能充分发挥各位专家的作用，集思广益。（2）征询和回答问题均是以发函的方式进行，答询专家互不接触，有较多时间进行充分思考，对所提问题可以畅所欲言，自由发表意见和评论，避免了因专家个人的权威、资历、口才等因素对回答问题产生影响，便于专家充分发挥自己的经验智慧。（3）能取各家之长，避各家之短，采用匿名发表意见的方式，把心理因素的影响降到最低限度，能充分暴露各专家意见的分歧点[11，12]。围手术期预防用抗菌药物不合理现象表现在诸多方面，其评价涉及的内容多、影响因素多、指标多、指标间易有交叉。其指标的筛选和权重的确定将直接影响评价的结果，是指标建立的关键和核心。因此，采用较为客观、综合、系统、可靠的德尔菲法来筛选指标和确定权重，是比较适合围手术期预防用抗菌药物合理性评价这一复杂的研究领域的。

在应用德尔菲法进行围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价指标体系设计的过程中，专家的遴选十分关键，不仅要选择有一定名望的本学科专家，还需要选择有关的边缘学科及社会学与经济学方面的专家；选择承担各种技术领导职务的专家固然重要，但应考虑他们是否有足够的时间填写咨询表[13]。专家咨询表要精心设计，咨询表是专家了解课题目的、背景等相关知识的主要途径，特别是对于不熟悉这一研究方法和领域的专家，应在咨询表中详细介绍方法及意义；设计的问题含义必须十分清楚，不产生异议；问题数量不宜过多[14]。

综上所述，参考有关指南和参考文献，结合临床实践，初拟合适的评价指标，并设计合理的研究思路，是保证成功创建评价指标体系的前提。本文以建立围手术期预防用抗菌药物合理性评价指标为目标，探索合理的指标筛选方法和研究思路，为后期评价指标体系的研究提供了有益参考，但初拟的指标体系尚未开展大范围的专家咨询，尚有待进一步研究和验证。

[1] Finch R，Hunter PA.Antibiotic resistance-action to promote new technologies：report of an EU Intergovernmental Conference held in Birmingham，UK，12-13 December 2005[J].J Antimicrob Chemother，2006，58（suppl 1）：i3.

[2] 曾裕培.我国医院抗菌药物用药现状及对策[J].中国医药指南，2010，8（20）：342.

[3] 林彩婵，郑艳芬，陈 升，等.我院抗菌药物应用与细菌耐药性分析[J].中国药房，2010，21（22）：2 046.

[4] 何绥平，黎沾良，颜 青.围手术期预防应用抗菌药物调查分析[J].中华外科杂志，2008，46（1）：12.

[5] 赵 彦，王 强，梅 丹.卡泊芬净临床应用的药物利用评价[J].中国医院药学杂志，2009，29（3）：241.

[6] 姜 玲，史天陆，孙言才，等.某“三甲”医院3种清洁手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国药房，2009，20（2）：103.

[7] 吴颖其，姜 玲，史天陆，等.276例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国药房，2011，22（6）：488.

[8] 曾 光主编.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：250-270.

[9] 苏 瑾，吴立明，李 竹，等.制订上海市空调通风系统地方标准中德尔菲法的应用[J].上海预防医学，2007，19（12）：597.

[10] 周明浩，李延平，史祖民，等.德尔菲法在卫生城市建设综合评价指标筛选中的应用[J].中国公共卫生管理，2001，17（4）：261.

[11] 崔志明，万劲波，孟晓华，等.技术预见“市场德尔菲法”的特点及实施程序探讨[J].科学学与科学技术管理，2004，25（12）：13.

[12] Donohoe HM，Needham RD.Moving best practice forward：delphi characteristics，advantages，potential problems，and solutions[J].International Journal of Tourism Research，2009，11（5）：415.

[13] 孙振球主编.医学综合评价方法及其应用[M].第1版.北京：化学工业出版社，2006：10.

[14] 季新强，刘志民.Delphi法及其在医学研究和决策中的应用[J].中国药物依赖性杂志，2006，15（6）：422.