鄂伦春旗社区高血压、糖尿病规范化干预效果分析

吴秀娟

（内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂伦春旗结核病防治院，内蒙古 呼伦贝尔 165450）

高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，也是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我旗结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对鄂伦春旗阿里河的社区实施社区干预工作，进一步完善人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群、高危人群和高血压、糖尿病患者三结合的防控策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理3个环节入手实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。

1 社区干预对象与方法

以阿里河社区（正式户口8995人）为目标研究现场，以青山社区所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率90%。其中儿童1293人、妇女2878人、老年人1302人、残疾135人、其他一般人群3387人。随机抽取500人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的178例高血压患者、36例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压91人，女87人；男性糖尿病20人、女性16人。

社区干预采用全人群、高危人群与患患者群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、电视讲座，有针对性的举办每月1次、每次2h健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册7000余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座6期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育，提高群体对高血压、糖尿病知识的知晓率。②在提高知晓率的基础上，改变不良习俗，倡导健康生活方式，培养良好的个人卫生行为习惯。③对确诊的高血压、糖尿病患者，按呼伦贝尔城乡基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病患者健康管理服务指导培训方法进行指导，今年集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压6078人次，血糖监测600余人次。高血压诊断标准：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；OGTT实验2h血糖≥11.1mmol/L。

主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；

高血压知晓率＝被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%；

高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数

高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；

高血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/规范管理的高血压人数×100%；

表3 阿里河社区高血压、糖尿病管理控制情况统计

糖尿病知晓率 = 被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查总人数×100%；

血糖控制率 =最近一次随访血糖达标人数/社区规范管理的糖尿病患者数×100%。

服药情况 规律治疗：1年服药时间≥10个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。

运动锻炼情况 每周锻炼3～5次，每次坚持30分以上[1]。

2 干预结果

全社区总人口8995人，其中60岁以上老人1302人，占总人口的14.47%，2010年死亡54人，共建立健康档案8096份，建档率90%，通过居民调查表信息统计，人群分类：高危人群3256人，占总人口的40.22%，高血压患者884人，患病率为10.92%；糖尿病患者287人，患病率3.54%；同时患有这两种疾病者76人；冠心病患者161人，患病率1.99%；脑卒中患者127人，患病率1.57%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者884例，糖尿病287例，分别占总患病人数的100%，100%。干预效果见表1～3。

3 讨论与分析

社区干预是防制慢性病的根本性措施，阿里河社区开展了高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析，社区居民健康教育前后知、信、行的变化（表1），高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化（表2、表3）均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也较高，证明这种以社区干预为核心的持之以恒的慢性病防治是符合我地区社会发展趋势，是提高居民健康的有效手段。在今后的工作中，我们将社区卫生服务工作由重医疗移至重预防，在早期阶段对危险因素进行及时干预，从行为、饮食、营养、心理、医疗等各方面调整和指导服务对象的行为措施，从根本上提高居民的健康水平。

表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）

表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）

[1] 吴争鸣,包国祥.国家基本公共卫生服务培训指导[S].2010:123-155.